Bilgi Bankası

  • TÜP BEBEK
  • GEBELİK ve DOĞUM

YAŞAMIN BAŞLANGICI

Embriyo

Vücudu oluşturan milyonlarca hücrenin herbirinin çekirdek adı verilen merkezinde, anne ve babadan gelen ve kromozom adı verilen  yapılar bulunur (Şekil 1). Kan grubu, saç-göz-ten rengi  gibi kalıtım bilgisini kodlayan DNA sarmalını taşıyan kromozomlar anne-babadan alınan ve kuşaklar boyunca iletilen özellikleri taşıyan  bilgi paketleri  olarak görev yapar.  46 adet olan ve bir sonraki kuşağa iletilmesi gerekli bilgiyi taşıyan bu paketlerin yumurta hücrelerine taşınması gerektiğinde sayıları ikiye bölünme neticesinde 23’e düşer. Bu bölünme sonucunda üretilen her yumurta hücresi, anne ve babadan alınan genlerin farklı karışımlarını içerdiği için özgün ve farklıdır. Bu özgünlük anne-babaları aynı kişiler olmasına rağmen iki kardeşin birbirlerinden farklı olmalarının nedenidir.

DNA Sarmalı

Şekil 1 – DNA Sarmalı ve kromozom

Ergenlik adı verilen ve cinsel olgunlaşmanın tamamlandığı dönemle birlikte erkek yumurtalığında yaşamı boyunca sürekli olarak devam edecek yumurta üretimi gerçekleşir. Buna karşın yaşamı boyunca kullanacağı yumurtalar önceden hazırlanmış olarak doğan kadın; bebek olarak ilk doğduğu anda sahip olduğu yumurtaların sayılarında bir artış olmayıp tam tersine giderek azalarak menapoz olarak adlandırılan dönemde tükeneceği  bir yaşama gözünü açar. Hem erkekte hem de kadında yumurtalıklarda ergenlik ile birlikte hücre bölünmesinin mayoz adı verilen ve kalıtım bilgisinin ikiye bölünerek yumurta hücreleri arasında paylaştırılması gerçekleşir.

Yaşamın başlangıcı erkek ve kadına ait kalıtım bilgisini taşıyan iki yumurta hücresinin birleşmesiyle gerçekleşir. İnsanda bu birleşme kadın üreme kanalı içinde oluşur.

Kadın yumurtalıklarda oosit adı  verilen yumurta hücrelerinin ( Şekil 2) ve meme gelişimi, vücutta yağlanma gibi kadınlara ait özelliklerin belirmesine yol açan östrojen adı verilen hormonun üretimi gerçekleşir. Yumurtalıklar erkekten farklı olarak yumurta hücreleri  vücut sıcaklığından etkilenmediği için karın boşluğunda bulunurlar. Erkek yumurtalıklarında sperm adı verilen yumurta hücrelerininin ve seste kalınlaşma, vücutta kıllanma ve kaslarda büyüme gibi erkeklere ait özelliklerin belirmesine yol açan testosteron adı verilen hormonun üretimi gerçekleşir. Yumurtalıklar sperm gelişimi normal vücut sıcaklığından daha düşük bir sıcaklık gerektirdiği için kadından farklı olarak erkekte vücudun dışında bulunur.

Kadın Yumurtası

Şekil 2 – Kadın Yumurtası

Kadındaki hazırlık;

Ergenlikten menapoza kadar kadın üreme sisteminde  düzenli olarak tekrarlanan ve döngü veya siklus olarak adlandırılan değişiklikler oluşur.

Beyindeki üst merkezlerin salgıladığı hormonların etkisiyle kadın yumurtalıkları içinde hücre bölünmesinin belli bir aşamasında duraksatılmış olan binlerce yumurtadan bazıları seçilerek bölünme işlemini tamamlar. Adet döneminin başlangıcında yumurta ve onu çevreleyen ve besleyen hücrelerden oluşan folikül adlı yapı büyümeye başlar.  Bu sırada yumurtalıktan salınan östrojenin etkisiyle rahmin içyüzündeki  tabaka kalınlaşıp besleyicilik açısından zenginleşir.  İçlerinden bir tanesi diğerleri arasından öne çıkarak olgun yumurta halini alır.  Yumurta sıvısı giderek artar. Yumurta gelişimini tamamladıktan sonra ovülasyon adı verilen yumurtlama olayı ile karın boşluğuna atılır. Yumurtlama olduktan sonra yumurtanın atıldığı yerde oluşan sarı cisim adlı yapıdan salgılanan progesteron adlı hormon rahimiçi tabakayı rahime doğru gelmekte olan yumurta döllenirse onu tutacak şekilde destekler.

Tüp adı verilen ve rahmi yumurtalıklara bağlayan kanalın püskülümsü çıkıntılar taşıyan uç kısmı hareket ederek yumurtayı karın boşluğu içinde arar ve yakalar. Yumurta tüpün içine alındıktan sonra tüpün içinden rahime doğru itilir.

Erkekteki hazırlık;

Erkeğin yumurtalıklarında oluşan yumurta olgunlaşma adı verilen bir değişim için bekleme sürecine gireceği epididim adı verilen kanala girer.  Olgunlaşma tamamlandıktan sonra yumurtalar ana kanala doğru yola devam eder. Bu yolculuk sırasında prostat bezi gibi yapıların ürettiği besinden zengin sıvılar eklenerek semen adı verilen salgı oluşur. Semen spermlerin içinde hareket edebildiği sıvı bir ortam oluşturarak, sperm hücreleri için şeker ve aminoasit gibi besleyici maddeler sağlayarak ve kadın üreme kanalı içinde zarar görmelerini engelleyerek onları korur. Semen ilişki sırasında kadın üreme kanalına bırakılır. Semen içindeki spermlerler  yumurtlamanın etkisiyle giderek miktarı artan ve sıvılaşan sümüksü bir tıkaçla kapatılmış olan rahimağzından geçerek rahim boşluğuna ulaşır.  Rahim içindeki yolculuk zor ve güçlüklerle dolu olduğu için milyonlarca sperm hücresinden ancak 1000’den azı  tüplerin içine ulaşabilir (Şekil 3-4).

Yumurtanın Atılması

Şekil 3 – Yumurtanın atılması ve fertilizasyon

Fertilizasyon1Fertilizasyon2

Şekil 4 – Fertilizasyon

Döllenme;

Tüpün içindeki yumurtanın etrafı diğer taraftan tüpün içine kadar gelmiş olan spermlerle çevrelenir. Her sperm hücresinin baş kısmında yumurtanın dış kabuğunu açacak kimyasal maddeler bulunur. Döllenme adı verilen birleşme gerçekleşip bir sperm dış kabuğu geçmeyi başardığında  yumurtanın hücre zarında oluşan elektriksel yük değişiklikleri diğer spermlerin içeri girmesini engelleyecek şekilde hücre zarının yapısını değiştirir. Bu değişiklik her yumurta hücresinin tek bir sperm ile birleşmesini sağlar.

Fertilizasyon adı da verilen bu olay gerçekleştikten sonra yumurta iki, dört, sekiz hücre şeklinde giderek artan sayıda hücreye bölünmeye devam ederek rahime doğru ilerletilir. Zigot adı verilen döllenmiş yumurta yaklaşık dört gün sonra blastosist adı verilen ve yaklaşık 100 hücreden oluşan bir küresel yapıya döner (Şekil 5).  Blastosist rahim içi boşluğa ulaştığında tutunacağı yeri seçer ve oraya yapışır. Rahim duvarına gömülmeye başlar ve annenin kan akımıyla beslenmeye başlar. Salgıladığı HCG adlı hormon kan akımında belirerek yumurtanın atıldığı yerde oluşan ve gebelik için gerekli hormonları salgılayacak olan sarı cisimin yaşamının devamını sağlar.

Bolunme1

Bolunme2

Şekil 5 – Döllenmiş yumurta / Hücre bölünmesi

Artık gebelik başlamıştır (Şekil 6).

TutunmaYaşamın Başlangıcı

Şekil 6 – Tutunma ve Yaşamın Başlangıcı

Yumurta döllenmezse  rahimiçi tabaka dökülür ve adet kanaması başlar.  Yumurtalıklarda yeni bir yumurtanın seçimi ve gelişimiyle birlikte her basamağın tekrar yaşanacağı yeni bir dönem başlar.

 

 




 

İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDİR ?

Bebek isteği olan bir çiftin arzu ettikleri sürede gebeliğinin oluşabilmesi için;
1.Erkekte yeterli sayıda ve hareketlilikte sperm üretilebilmesi ve bu spermlerin normal cinsel ilişki ile vajina içine bırakılabilmesi,
2.Kadında yumurtlama ile atılan yumurtanın tüpe ulaşması,
3.Tüplere ulaşan spermin yumurtayı dölleyebilmesi,
4.Döllenen yumurtanın rahim iç yüzeyine tutunabilmesi ve burada canlılığını sürdürebilmesi gerekir.

Herhangi bir korunma olmaksızın en az 1 yıl sağlıklı cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilmemesi infertilite yani kısırlık olarak adlandırılır.

Çiftlerin çocuk sahibi olabilmeleri için en önemli etkenler aşağıda sıralanmıştır;

  • Kadının yaşı,
  • Kadının sağlıklı yumurtalıklarının olması ve düzenli yumurtalaması
  • Erkeğin sağlıklı sperm üretebilmesi
  • Normal cinsel yaşam ve normal cinsel ilişki sıklığı,
  • Rahim kanallarının en az birinin açık olması,
  • Rahimde gebeliğin oluşumu engelleyecek bir anormalliğin olmaması

Bebek sahibi olmak isteyen çiftlerde her adet dönemi başına gebe kalma oranı ortalama %15 ile 20 arasında değişmektedir. Bunun sonucunda bebek sahibi olmak isteyen her yüz çiftten 85’i birinci yıl sonunda bu isteğine ulaşmaktadır. Ancak; kadının yaşı gebe kalabilmekle ilgili en önemli etken olarak bilindiği için ne zaman doktora başvurulması gerektiği kadının yaşına göre değişmektedir;

-35 yaşın altında; 12 aydan daha uzun süre korunmasız ilişkiye rağmen,
-37 yaşın üzerinde; 6 ay korunmasız ilişkiye rağmen,
-40 yaşın üzerinde; 3 ay korunmasız ilişkiye rağmen,
gebelik oluşmamışsa ileri tetkik ve tedavi için hekime başvurulmalıdır.

Kısırlık (infertilite) tedavisinde atılması gereken ilk adım seçilecek tedavi yöntemi nedene göre değişiklik göstereceği için sebebi doğru tanımlayabilmek için muayene, tetkik ve tahlillerin yapılmasıdır.
İnfertiliteye yol açan nedenler tanımlandığında %40 oranında erkekten kaynaklı problemler ve %45 oranında kadından kaynaklanan problemler olduğu görülür. %15 oranında ise hem kadın, hem de erkekte bir sebep bulunamamasına rağmen infertilite söz konusudur. Bu durum ise nedeni açıklanamayan infertilite olarak adlandırılır.

İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİ

İnfertil çift

Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi:

İnfertil bir erkek değerlendirilirken ilk yapılacak işlem 4-6 hafta ara ile en az 2 kez semen analizidir. Semen örneği 3-6 günlük cinsel perhiz sonrası alınmalı ve en geç 1 saat içinde değerlendirilmelidir. Erkek infertilitesini anatomik olarak 3 ana başlıkta toplamak mümkündür:

1) Pretestiküler nedenler: Kromozomal (Klinefelter sendromu, Kallman sendromu, Y mikrodelesyonu, Kistik Fibroz), hormonal (hipogonadotropik hipogonadizm, hiperprolaktinemi), koital (erektil disfonksiyon, endokrin, nöral, ejakulatuar yetmezlik (psikoseksüel, ilaç, cerrahi) nedenler bu gruptandır.

2) Testiküler nedenler: Konjenital (inmemiş testis, immotil silia, vas deferens yokluğu), infeksiyon (orşitis), vasküler (torsiyon, varikosel), antispermatojenik ilaçlar (kemoterapi, x-ray), immünolojik, tümör (germ hücreli tümörler, testiküler mikrolithiazis), idiyopatik nedenler bu gruptandır. 3) Posttestiküler nedenler: Obstrüktif (epididimal, vazal) ve aksesuar bez infeksiyonları bu guba dahildir.

Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi

İnfertil bir çifte yaklaşımda, kadın faktörünün değerlendirilmesi tanı ve tedavide önemli bir unsurdur. İnfertilite nedeni her ne olursa olsun gebelik, kadının anatomi ve fizyolojisi ile yakından ilişkilidir. İnfertil bir kadının değerlendirilmesine ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlanmalıdır.

  • Anamnezde; infertilite süresi, varsa daha önce kullanılan kontrasepsiyon yöntemleri, seksüel öykü, koitus sıklığı, varsa önceki gebelikleri, menarş ve menarştan bu yana menstrual siklus düzeni ve karakteri, sistemik hastalıklar, daha önceden geçirilmiş operasyonlar, sigara, alkol ya da sürekli kullanılan ilaçlar, tiroid hastalığı, androjenik deri değişiklikleri, galaktore, pelvik veya abdominal ağrı, dismenore ve disparoni varlığı, anormal PAP smear sonuçları, ailede erken menopoz, infertilite ve anomalili doğum öyküsü sorgulanmalıdır.
  • Fizik muayenede; ağırlık ve vücut kitle indeksi (BMI) belirlenmelidir (normal BMI aralığı:18.5-25 kg/m2). Sekonder seks karakterlerine bakılmalı, androjen hakimiyeti olup olmadığı, galaktore varlığı incelenmelidir. Tiroidde nodül ve hassasiyet sorgulanmalıdır. Pelvik muayene ve spekulum muayenesi ile anatomi mutlaka değerlendirilmelidir. Vagina (septum, hymen imperferatus, Rokitanskty Küster Mayer sendromu açısından) ve serviks (akıntı, konjenital servikal patolojiler açısından) ayrıntılı incelenmelidir. Rektovaginal muayene pelvik muayenenin bir parçası olarak daima yapılmalıdır.
  • USG: Transvaginal ve Abdominal Ultrasonografi uterin, endometrial ve adneksiyal patolojilerin ayırıcı tanısında yardımcı olmaktadır. Ayrıca ovulasyon ve folikül takibinde de sıklıkla kullanılmaktadır.
  • Ovulasyonun değerlendirilmesi: Ovulasyonun değerlendirilmesi hem çiftlerin ilişki zamanlamasını kolaylaştırması açısından hem de hastanın yardımcı üreme tekniklerine yönlendirilmesi açısından önemlidir. Ovulasyon testleri direkt ya da indirekt olarak 2 gruba ayrılır. Direkt yöntemler; ovulasyonun direkt vizualizasyonunu içeren USG ve laparoskopidir.İndirekt yöntemler ise; ovulasyona eşlik eden faktörlerin tespit edilmesinden ibarettir.İndirekt testler: Bazal vücut ısısı takibi (progesteronun termojenik etkisi ile luteal fazda vücut ısısının 0.5°C yükselmesi ve adet görülmesi ile tekrar düşmesi ile oluşan bifazik eğri), östrojen ve LH ölçümü (kan, idrar veya tükürükte), servikal mukus tayini, midluteal progesteron ölçümü (beklenen adet gününden 1 hafta önce önce yapılmalıdır ve 3 ng/ml’nin üzerindeki değerler ovulasyonun oluştuğunun objektif kanıtıdır) ve endometrial biyopsidir. Sekretuar değişiklikler ovulasyonu gösterir, normal siklus günü ile histoloji arasında 2 günden fazla fark mevcutsa luteal faz defekti için altın standart olmaktadır.
  • Tubal ve pelvik patolojilerin değerlendirilmesi: Kullanılan yöntemler Histerosalpingografi (HSG), histereskopi, sonohisterografi ve laparoskopidir. İlk tercih edilmesi gereken yöntem HSG’dir. HSG ile hem tubal geçiş, hem de uterin kavite değerlendirilebilir. Proksimal, mid ve distal tuba iç yapısı hakkında çok değerli bilgiler vermesinin yanında submüköz myom, endometrial polip, intaruterin sineşi ve müllerian defektler gibi intrauterin patolojileri de tanımlamada yardımcı olmaktadır. HSG ile saptanan intrauterin patolojilerin saptanmasında histeroskopi çok yararlıdır. Ofis şartlarında uygulanabilmesi ve operatif histeroskopi olarak da kullanılabilme imkanının olması avantajlarıdır. Laparoskopi infertilite incelemelerinin son basamağını oluşturur. Diğer yöntemler ile tanı konulamayan pelvik adezyonlar ve endometriozisin tanı ve tedavisinde önemli olmasının yanında, transservikal olarak verilen metilen mavisi ile tubal patensi de değerlendirmesi açısından da kıymetlidir.
  • Servikal faktör değerlendirmesi: Servikal mukus incelemesi, post koital test ve anti sperm antikorların araştırılması günümüzde sadece gerekli vakalarda kullanılmaktadır. Rutin infertilite araştırmasında önerilmemektedir. Tüm bu incelemeler ve değerlendirmeler sonucunda İVF uygulanması gereken durumları erkek faktörü, tubal faktör, endometriosis ve açıklanamayan infertilite olarak gruplamak daha doğru olacaktır.

Tubal faktör: Distal tubal hastalıklarda hasar hafif ise cerrahi sonrası gebelik oranları %40-50 oranında artabileceği için cerrahi denebilir. Ancak şiddetli distal tubal hasar olan hastalarda en uygun seçim İVF olmalıdır. İVF başarısı bu grupta cerrahinin %10-35’lik başarısına göre daha yüksektir. Bu hastalarda spontan gebelik oluşması durumunda ektopik gebelik olma riski beşte bir oranında artacaktır. Cerrahiye rağmen iki yıl içinde gebe kalamayan ileri yaş grubundaki hastalar direkt olarak İVF’e yönlendirilmelidir.

İVF’e yöneltilen tek bir hasta grubunda cerrahi yapılması daha uygundur ki bunlar hidrosalpenksi olan hastalardır. Bu grup hastalarda hidrosalpenksteki inflamatuar sıvının endometriyum ve embriyo üzerindeki toksik etkisi nedeniyle gebelik oranları %50 azalmakta, abortus oranları artmaktadır. Proksimal tubal hasarı olanlarda İVF diğer seçeneklere göre daha uygun olacaktır.

Endometriosis: Endometriozisin infertiliteye nasıl sebep olduğu tam olarak anlaşılamasa da oosit gelişimini ve embriogenezi engellediği bilinmektedir. Evre 1 ve 2’de endometriozisi olan hastalarda bekleme, cerrahi, klomifen sitrat ya da GnRH tedavileri ve IUI denenebilir. Bu tedavilerle gebelik elde edilemeyen ve ileri yaş grubuna dahil hastalarda İVF seçilmelidir. Evre 3 ve 4 endometrioziste seçenek direkt olarak İVF olmalıdır. Bu gruptaki hastalarda cerrahi ağrı semptomlarını gidermek amacıyla yapılabilir.

Erkek infertilitesi: Oligospermilerde (özellikle total motil sperm sayısı 10 milyondan fazla ise) IUI denenebilir. Azospermi ve ağır oligospermilerde (sperm sayısı 5 milyondan az ise) direkt olarak İVF seçimi uygun olacaktır.

Açıklanamayan infertilite: Bu gruptaki hastalarda birçok tedavi seçeneği vardır. Bunlar; bekleme, klomifen sitrat ya da gonodotropinler ile indüksiyon, IUI ve başarısız olunan durumlarda İVF’tir.

Tüm bu gruplara dahil olmayan bazı durumlarda da İVF tek tedavi seçeneğidir. Bu özel durumlar şunlardır: Prematür overyen yetmezliği olanlarda oosit donasyonu, kemoterapi ya da radyoterapi uygulanacak erkek ve kadınlarda tedavi öncesi fertiliteyi koruma amaçlı gonad saklanıldığı durumlarda, ooferektomi ya da orşiektomi öncesinde gonad toplandığında, kriptozoospermi ve cerrahi yöntemlerle sperm elde edilebildiği durumlar. Ayrıca Polikistik over sendromu gibi kronik anovulasyonu olan hastalarda tekrarlayan KOH (Kontrollü overayan hiperstimülasyon) ve IUI başarısızlıklarında hasta İVF’e yönlendirilmelidir. Anne ya da babada çocuklara geçebilecek genetik bir hastalık mevcudiyetinde preimplantasyon genetik tanı amacıyla İVF yapılabilir.

KADIN İNFERTİLİTESİ

Kadına bağlı infertilite sebepleri arasında en sıklıkla karşılaşılanları adet ve yumurtlama bozuklukları, endometriozis, polikistik over sendromu, erken menopoz, tüplerin kapalı olması ve kadınlık organlarına ait yapısal bozukluklardır. Bunlar dışında birçok farklı neden de tespit edilebilmektedir. Nedeni bilinemeyen bazı durumlarda da (açıklanamayan) infertilite söz konusu olabilmektedir.

Kadında tanımlanan infertilite nedenleri;

1.Yumurtlama bozukluğu; Kadında en sık görülen infertilite sebebi olan yumurtlama bozukluğu denildiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama gerçekleşir. Anovulasyon, yumurtlamanın olmamasıdır. Adet düzensizlikleri ve infertilitenin en önemli nedeni anovulasyondur. Düzenli adet görüldüğü halde ovulasyon (yumurtlama) hiç olmayabilir veya düzensiz olabilir. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi, çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir. Ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da, yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir.

Yumurtlama bozukluğu başlıca dört ana grupta incelenebilir;

    • Yumurtalıkları uyaran hormonların eksikliği
    • Polikistik Over Sendromu

Adet görmeme veya seyrek adet görmeye ilaveten kadında androjen hormonu fazlalığı ile karakterize cilt değişiklikleri (saçlarda dökülme, tüylenmede artma, ciltte aşırı yağlanma ve sivilce) görülmektedir.

  • Erken menopoz Erken menopoz olan kadınların bazılarında yumurtalık fonksiyonunun ve gebe kalabilme şansının geriye gelmesi söz konusu olabilir. Bu geriye gelmenin, hangi kadında ne zaman olacağı ve beraberinde yumurtlama olup olmayacağı veya ne kadar süreceği konusunda öngörücü bir bilgi olmadığı için hastanın kişisel olarak izlenmesi ve uygun koşullar tanımlanırsa da doğrudan tedaviye geçilmesi gereklidir.
  • Prolaktin denilen süt salgılayıcı hormonun fazlalığı

2.Tüplerin Hasarlı veya Tıkalı Olması; Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması durumu, sperm ve yumurtanın tüp içinde bir araya gelmesini engellediğinden, döllenmeyi ve buna bağlı olarak ta gebeliği olanaksız kılar. Değişik nedenlere bağlı olarak, her iki tarafta da tüp-yumurtalık anatomik ilişkisini bozacak yapışıklık varlığında da, infertilite oluşur. Tüplerdeki bu yapışıklık geçirilmiş enfeksiyonlara, endometriozis hastalığına veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası oluşan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir.

3.Rahim İçi Yapışıklıklar; Geçirilmiş kürtaj veya rahim ameliyatları sonrası oluşabilen rahim içi yapışıklıklar da bebeğin yerleşeceği alanı değiştirerek bazen infertilite nedeni olabilmektedir.
Tüp bebek uygulamasından önce rahim içinin, normal olduğunun görüntülenmesi çok önem arz eder; bu nedenle çoğu zaman Histerosalpingografi (İlaçlı rahim filmi) ya da bazen histeroskopi (kamera ile inceleme) ile değerlendirme yapılmaktadır. Histeroskopi esnasında saptanabilecek normalin dışındaki durumlarda (rahim içi yapışıklık, polip, myom veya doğuştan olan perde-septum varlığında) tedavisi de aynı anda cerrahi olarak sağlanabilmektedir. Rahim içinde gelişen polipler de infertiliteye sebep olabilmektedir. Polipler iyi huylu, küçük, et beni gibi doku oluşumlarıdır ve bazen gebeliğe engel olabilirler. Küçük bir operasyon ile tedavileri mümkündür.

4.Rahim Ağzı Faktörü; Kadında infertilite sebebi olan rahim ağzı problemleri arasında; şekil bozuklukları, enfeksiyonlar, mukus kalitesinin iyi olmayışı ve rahim ağzında (serviks) görülen polipleri saymak mümkündür. Adetin değişik evrelerinde, rahim ağzı salgısı hormonların etkisiyle miktar ve kıvam olarak değişiklikler gösterir. Östrojen ve progesteron hormonları etkisiyle mukus, adet sikluslarında miktar ve nitelik olarak değişir. Mukusun uygun nitelikte olmaması, spermin kadın üreme yollarında ilerlemesine engel olabilmektedir.

5.Endometriozis; Endometriozis; rahim içini döşeyen dokunun, rahim dışında gelişmesi olarak ifade edilir. Normal yerinin dışında bulunan bu odaklar, zamanla yapışıklıklara veya yumurtlamanın bozulmasına neden olabilir. Endometriozisli hastaların %70’i, infertilite problemi yaşamaktadır. Endometriozis, tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup, adet sırasında kanar. Karnın içinde oluşan bu kanamalar, zamanla yapışıklıklara sebep olurlar. Teşhis koymak için, laparoskopi kullanılır. Laparoskopi, iç organların görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Endometriozis, yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olur. Bu kistlere endometrioma veya halk arasında söylendiği gibi ‘Çikolata Kistleri ‘adı verilir. Ciddi yumurtlama sorunlarına neden olabilen bu kistler, tedavi edilmelidir.

6.Bağışıklık Sistemi ile İlgili Nedenler; Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren antikorlar (Anti-Sperm Antikor), servikal salgıda, sperm yüzeyinde, spermde veya her üçünde de bulunabilir. Kadından elde edilen servikal mukus, erkekten elde edilen sperm ve çiftin her ikisinden alınan kan örnekleri bu antikorları saptamak amacı ile incelenebilmektedir.

7.Nedeni Açıklanamayan İnfertilite; Günümüzde tıbbın olanakları ile ortaya konulamayan infertilite durumlarına, nedeni açıklanamamış infertilite (idiopatik infertilite) denir. İnfertil çiftlerin yaklaşık % 15’inde tüm testler normal bulunmaktadır. Testler ile ortaya çıkarılamayan sperm bozuklukları, yumurtanın çatlaması ve tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne sürülen varsayımlar arasındadır. Psikolojik etkenler ve stresin de hormon dengesi üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği bilinmektedir. Stresin ortadan kalkma durumunda doğal yollardan gebeliklerin oluştuğu bilinmektedir.

8. Kadının Yaşı; Kadının yaşının ilerlemesiyle birlikte yumurtlama sıklığı ve kaliteli yumurta oluşumu azalmaktadır. Özellikle 35 yaş üzerindeki kadınlarda hamile kalma başarısı gittikçe azalmaktadır. 40 yaşından sonra, adet düzeni normal olsa bile gebe kalma oranları %10’un altına düşmektedir. Yumurtaların gelişmesi ve ovulasyon meydana gelse de, oluşan yumurtanın döllenebilmesi ve gebelikle sonuçlanması giderek güçleşmektedir.

ERKEK İNFERTİLİTESİ

Erkek infertilitesi çok çeşitli nedenlerden ortaya çıkabilir;

1.Hormonal yetersizlikler

Beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezinden salgılanan FSH ve LH hormonları testislerden erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını uyarır ve testislerden sperm üretimini sağlar. Bu hormonlara ait bozukluklar sperm üretimini bozabilmektedir.

2. Varikosel- yumurtalık damarlarında varisleşme

Varikosel, testislerin toplardamarlarınınının genişleyip kıvrılmasıyla oluşan bir hastalıktır. Sıklıkla sperm hareketliliğinde düşüklüğe bazen de, sayı azlığı ve yapısal bozukluklara neden olabilir. Varikosel cerrahi olarak düzeltilebilir, ancak her zaman infertiliteye yol açmayabileceği gibi, infertilitenin tek nedeni de olmayabilir.

3. Kimyasal etki

Bağımlılık yapan maddelerin kullanımı Kasları kuvvetlendirmek adına ve doping için alınan ilaçlar Aşırı sıcak ortam Petrokimya türevi kimyasallar

4. İnmemiş testis- Kriptorşidizm (Testislerin doğuştan normal yerine inmemesi)

Testislerin kasık kanalında veya karın içinde kalması sperm üretim bozukluğuna yol açan nedenlerden birisidir.

5.Genetik kromozomal bozukluklar

Ciddi sperm bozukluğu olan erkeklerin %10’unda genetik bozukluk bulunma olasılığı söz konusudur. Genetik inceleme sonucunda sıklıkla Klinefelter sendromu, 47 XXY sendromu veya diğer kromozomal anormalliklere rastlanmaktadır.

6. Kötü beslenme, stres, sigara, alkol ve kafein

Özellikle sigaranın sperm üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir.

7. Sebebi bilinmeyen erkek infertilitesi

Tüm tanı yöntemlerine rağmen, sperm tahlilinde bozukluk saptanan erkeklerin yaklaşık %25’inde bu durumu açıklayabilecek bir neden bulunamamaktadır.

8. Sperm Kanallarında Tıkanıklık

Erkekte en önemli infertilite sebeplerinden biri de, sperm kanallarında olan tıkanıklıklardır. Tüplerdeki tıkanıklık değişik sebeplere bağlı olabilir;

  • İnmemiş testisin düzeltilmesi için yapılan ameliyatlar, fıtık ameliyatları veya mesane ameliyatları sonrasında
  • Vazektomi denilen bir doğum kontrol yöntemi sonucu tüplerin bağlanması
  • Doğuştan tüplerin kısmen veya tamamen gelişmemesi
  • Enfeksiyonlar ve özellikle cinsel yolla bulaşan bazı hastalıklar sonucu, kanallarda oluşan hasar
  • Çocuklukta geçirilen kabakulak gibi iltihaplı hastalıklar

Erkekte İnfertilite Belirti Verir mi? Erkek infertilitesi ender olarak belirti verir. Bazen idrar yaparken yanma veya idrar yolundan akıntı olması ön belirti olabilmektedir.

Erkekte İnfertilite Tanısı Nasıl Konur? Kesin teşhis doktor muayenesi, ultrasonografi ve ilişki kısıtlamasından sonra yapılan semen analizi ile konur.
Erkeğin değerlendirilmesinde temel test 4 ile 5 günlük cinsel bir perhiz sonrası yapılan semen analizi iledir.
Normal spermiogram değerleri;
– Meni hacmi:2- 5, 0 ml
– Sperm sayısı:>20 milyon/ml
– Canlı sperm sayısı: >% 50
– Hareketlilik: % 25 hızlı ilerleme
– Morfoloji(yapı): >% 4 normal sperm
– pH: 7. 0- 8. 0
– Lökosit(beyaz kan hücresi): < 1milyon/ml olmalıdır.

AZOSPERMİ

Azospermi ejekülatta (meni) hiç sperm bulunmaması anlamına gelir ve erkek infertilitenin (kısırlık) önemli sebeplerinden biridir. Tüm erkeklerin %1’inde, infertilite problemi olan erkeklerin ise %10 ila 15’inde görülmektedir.

Azospermi tedavisi cerrahi yöntemlerle sperm elde edilmesi ve bu hücrelerin tüp bebek işlemi için kullanılmasıyla sağlanabilen bir durumdur. Azospermi ile menide çok az sayıda sperm bulunan ağır oligospermi mutlaka birbirinden ayırt edilmelidir. Çünkü ağır oligospermide meni santrifüj edildiğinde az sayıda, ancak mikroenjeksiyon için yeterli sayıda sperm elde edilebilir. Bu şekilde cerrahi sperm elde etme yöntemlerine gerek kalmayabilir

İşlem esnasında yumurtalıklardan alınan örnekler hızla laboratuarda incelenerek spermin varlığı araştırılır. Sperm bulunduğunda işleme son verilir.

Cerrahi sperm elde etme yöntemleri (TESE –TESA –mikroTESE) lokal ya da genel anestezi altında uygulanabilir. Hastaneye yatış gerektirmeden ayaktan yapılan işlem olması sebebiyle işlemlerden sonra günlük hayata devam edilebilir.

Cerrahi yolla sperm elde etme yöntemleri aşağıda sıralanmıştır;

*Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu (PESA):

Erkek üreme kanallarından, içinde spermin hız kazandığı kanal olan epididimlere, ince bir iğne ile girilerek içerisindeki spermlerin aspire edilmesi (emilmesi) yöntemidir. Testislerin içerisinde bulunduğu skrotum isimli kese açılmadan kanala iğne ile girilerek uygulanır. Sadece obstrüktif azospermi (tıkanıklığa bağlı) olgularında uygulanabilir. Bu yöntemle sperm bulunamazsa testisten sperm elde etme yöntemlerine geçilir.

Testiküler Sperm Aspirasyonu (TESA):

Lokal anestezi veya genel anastezi ile bir enjektör yardımıyla testis dokusunun sıvısı aspire edilir ve sıvı mikroskop altında incelenerek sperm aranır.

Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE): Testislerin içerisinde bulunduğu kese üzerinde küçük bir kesi açılırarak testis dokusuna ulaşılır. Testis dokusundan küçük parçalar alınır. Örnekler küçük parçalara ayrılarak mikroskop altında sperm varlığı araştırılır.

Mikroskop Altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (Mikro TESE): 

İçerisinde testislerin içinde bulunduğu kesede küçük bir kesi açılır. Ameliyathanede cerrah tarafından testis dokusu mikroskop ile incelenerek sperm olması en olası alanlar belirlenerek dokudan çok küçük parçalar alınır. Alınan parça laboratuarda mikroskop altında incelenerek sperm araştırılır.

DİĞER YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

İntrauterin inseminasyon (Aşılama)

Sperm ile yumurtanın doğal buluşma şansını daha da arttırmak üzere yapılan bir işlemdir.
 Her ay kendiliğinden olgunlaşan bir adet yumurtanın olgunlaşma zamanı kadına verilecek ilaçlarla önceden belirlenir ve iki yumurtanın birleşmeleri için en uygun zamanda karşı karşıya kalmaları sağlanır.

Çatlama iğnesi ile yumurtaların çatlama zamanı ayarlanır. Erkekten alınan spermler, laboratuar ortamında özel yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Spermlerin ileri hareketli olanları, gebelik şansı olmayan diğer yumurtalardan ayrılır. Gebelik için seçilmiş olan bu spermler, normalde erkek tarafından bırakıldıklara yere göre çok daha yukarıda olmaları ve daha kısa sürede tüpün içindeki yumurtaya ulaşmaları için özel bir katater vasıtasıyla rahim içerisine bırakılırlar. Bu sayede spermlerin gidecekleri yol kısaltılmış olur ve daha fazla hareketli spermin yumurta ya da yumurtalara ulaşması sağlanır.

Aşılama Hangi Durumlarda Uygulanır?

Göreceli olarak daha ekonomik ve kolay uygulanabilen, pratik bir işlem olan aşılama birçok durumda tedavi için ilk tercih edilen yöntemdir.

Bu işlemin yapılabilmesi için, en az bir tüpün açık olması şarttır. Bu nedenle aşılama işleminden önce tüplerin açık ve çalışıyor olduğundan emin olmak için mutlaka rahim filmi çekilmesi gereklidir. Bazı hastalarda tanı amaçlı veya kist alınması gibi başka hastalıklar için yapılan laparoskopi ameliyatları da tüplerin açık olup olmadığını saptamak için kullanılabilir.

Aşılama işleminin uygulandığı hastalıklar aşağıda sıralanmıştır;

  • Açıklanamayan infertilite
  • Düşük sperm sayısı veya hareketliliği (Erkek faktörü)
  • Ejakülasyon (boşalma) sorunu olan erkekler
  • Kadında yumurtlamanın olmaması veya yetersiz olması (Ovulatuar Faktör)
  • Rahim ağzına ait problemler
  • Cinsel işlev bozuklukları-ilişki kuramama
  • Sperme karşı antikor varlığı (İmmünolojik İnfertilite)

 

Aşılamanın Gebelik Oranı Nedir?

Aşılama işleminde gebelik şansı her bir deneme için ovülatuar bozukluk tanısı olan 30 yaşındaki hastalarda % 20’ler civarında iken 40 yaşın üzerindeki hastalarda %1’dir. Gebelik oluşmadığında hayal kırıklığı yaşanmaması için bu oranlarının daha fazla olamadığının hastalar tarafından bilinmesi gereklidir.

Aşılama En Fazla Kaç Kere Yapılabilir?

Günümüzde kabul gören görüş, en fazla 3 kez aşılama yapılmasıdır. Bu sayı içinde kaç kez aşılama yapılacağı ise öncelikle bebek sahibi olamama nedenine, daha sonra da çiftin beklentilerine göre belirlenir.

Bazı çiftlerin gebe kalamama sebebine bağlı olarak aşılamadan hiç fayda görmeyeceği düşünülebilir. 3 kez aşılama yapılmasına ve tedavinin tüm aşamaları doğru ve beklenen şekilde gelişse bile yine de gebelik oluşmayabilir. Bu durumlarda çiftler, tüp bebek tedavisine yönlendirilmelidir.

Aşılamada Sperm Kalitesi Önemli midir?

Erkeğin sperm sayısı ve hareketliliği çok düşük ise, aşılamadan büyük fayda beklemek yanlış olur. Sayı ve hareketlilik konusunda tam bir fikir birliğine varılamasa da, genellikle spermlere yıkama işlemi uygulandıktan sonra, ileri doğru hareketli sperm oranının ml’de en az 1 milyonun üstünde olması gerekmektedir. Spermlerin şekil bozuklukları da önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Aşılama öncesinde yapılan spermiyogram değerlendirmesinde normal görünümlü sperm sayısının en az %4 olması gerekmektedir.

AŞILAMA MI, TÜP BEBEK Mİ ?

İn Vitro Fertilizasyon ( IVF) ile İntrauterin inseminasyon ( IUI) Karşılaştırması

Aşılama ( IUI) erkek sperminin alınıp seminal sıvıdan arındırılması ve hareket kabiliyeti yüksek spermlerin yoğunlaştırılması ile rahim boşluğu içerisine yumurtlama zamanında verilmesi işlemidir. Bu sayede hem spermlerin hareketli olanları seçilir ve mililitrede daha yoğun hale gelir. Hem de vajinadan başlayıp servikal kanalı ve içerisindeki salgıları aşma zorunluluğu ortadan kalkarak doğrudan tüpe yönelme imkanı bulur. Bu tedavi seçeneği ciddi olmayan erkek faktörlü infertilitede, ejekülasyon ya da ilişki sorunlarında, kadının serviks müdahalesi geçirdiği ( konizasyon gibi) bazı olgularda , açıklanamayan infertilite olgularında, zamanlama sorunu yaşayan ya da yumurtlamanın düzenli olmadığı bazı olgularda yararlı olabilmektedir. IUI tedavisi sonrası başarı şansı %11 ile %19 arasında bildirilmektedir. Başarı şansı çiftin parametrelerine ve kadının yaşına göre değişim gösterir. IUI uygulaması sırasında haplar ( klomifen vb) ya da enjeksiyonlar ( gonadotropinler) kullanılabilir ve özellikle yumurtlama sorunu olan hastalarda bu soruna neden olan rahatsızlıklara göre bu seçim önem kazanmaktadır.

Üremeye yardımcı tedavi teknikleri zaman içerisinde gelişme göstermiş ve tüp bebek başarı şansı ilk yıllarına oranla artmıştır. Aynı şeyi IUI için söylemek zordur ve başarı şansı zamanla sabit seyretmekte gibidir. Ayrıca tüp bebek tedavilerinde zamanla ucuzlama olmuş ve IUI tedavileri ile maliyet farkları zaman içerisinde azalmıştır. IVF tedavilerinde tek blastosist dönem embryo transferi ve dondurma teknolojileri sayesinde çoğul gebelik sorunu azalmışken, IUI tedavilerinde özellikle polikistik over sendromlu hastalarda bu sorun devam etmektedir. Bu sebeplerle IVF tedavisine geçiş kararı daha hızlı ve liberal bir şekilde verilebilmektedir. Bununla beraber her hastanın durumu kendine özgü şartları ile değerlendirilerek ve ailenin bilgilendirilmesi yoluyla bu karar özel olarak verilmelidir.

prenses

IUI tedavisi aşağıdaki durumlar için uygun değildir ve bu durumlarda doğrudan tüp bebek tedavisi tercih edilir:

  • Ciddi sperm bozukluklarında
  • Anne yaşı 38’den yüksek ve bir yıldan uzun süreli infertiite varsa
  • Ciddi endometriosis olgularında
  • Tüplerde tıkanıklık var ya da ameliyat ile alınmışsa
  • 2-4 kez aşılama (IUI) denenmiş ve başarılı olunamamış ise

Yumurtalık rezervi azalmış olgularda eğer hastanın geçmişte gebelik deneme öyküsü var ise rezervin daha da bozulabileceği korkusu ile IVF önerilir. Ancak hiç deneme öyküsü olmayan hastanın durumu hasta ile tartışılmalı ve IVF’e geçiş zamanlaması birlikte kararlaştırılmalıdır.

KÖTÜ OVER REZERVİ

Kötü over rezervi (ya da kötü over cevabı) yumurtalıklardaki oosit (yumurta) havuzundaki yumurta sayısının azalmasıdır. Bu havuz genellikle yumurtalığın yaşlanması sonucunda azalmaktadır. Embryolojik hayatın erken evrelerinde yumurta hücreleri çoğalmakta iken gebeliğin ortalarından itibaren sayılarında azalma başlar ve doğumda 1-2 milyon olan sayı ergenlikte 250-500 bin civarına iner. Her ay seçilen ve olgun yumurta aşamasına gelen tek yumurtanın yanında yaklaşık 1000 kadar oosit atrezi süreci ile harcanmaktadır. Dolayısıyla doğum kontrol hapları gibi yumurtlamayı geçici olarak durduran ilaçlar bu azalma sürecini etkilemezler. Bu azalma dolayısıyla yumurtalıkta iki tür oosit vardır. Birincisi immatür ( olgunlaşmamış) oositler ki bunları uyararak yumurta elde edebiliriz. İkincisi atretik ( ölü) oositler. Bu ikinci grup gelişmez. Bu anlattıklarımızdan yumurtalığın belirli bir yaşa geldiğinde neden yaşlandığını anlayabiliyoruz.

Peki ama yumurtalık neden erken yaşlanır. Bunu bir sebebi Turner sendromu adı ile de bilinen X kromozomuna ait bir genetik hastalıktır. Bunun dışında yumurtalığın endometriosis, enfeksiyonlar, yumurtalık kistleri ve bunlara uygulanan cerrahi operasyonlar, kanser kemoterapisi ve radyoterapisi gibi nedenler ile de erken yaşlanabildiğini biliyoruz. Bu nedenle yumurtalık kistleri, endometriosis gibi hastalıkların cerrahisi üreme cerrahisi konusunda deneyimli jinekolojik cerrahlarca uygulanmalıdır.

 

Yaş-Düşük

Kötü over rezervi bazen erken yaşlarda ve yukarıda saydığımız sorunları yaşamamış kadınlarda da görülmektedir. Bu hastaların bir kısmı yumurtalıklarına karşı kendi bağışıklık sistemlerince saldırılan ( otoimmün) hastalıklar yaşamaktadır. Bu hastalıkların bilinenlerinden bazıları Hashimoto hastalığı, otoimmün poliendokrinopati adıyla bilinmektedir. Bu hastaların uygun şekilde tedavi edilmeleri gerekmektedir. Ancak bunun dışında , görünürde tamamen sağlıklı bir grup hastada da kötü over rezervi gelişebilmektedir. İdiopatik over yetmezliği adıyla andığımız bu durumun nedeni ve tedavisi bugün için bilinmemektedir.

Kötü over cevabı tüp bebek tedavisinin başarı şansını etkilemektedir. Özellikle 3 ve altında yumurta elde edildiğinde başarı şansı azalmaktadır. Az sayıda yumurta elde edilen hastalarda hasta yaşı da önem kazanmaktadır. Özellikle 40 yaş üzeri ve 1-2 yumurta elde edilen hastalarda gebelik oranı oldukça düşüktür.

Yumurtalık rezervini ölçmek için bazı testler kullanılmaktadır. Bu testlerde yumurtalık rezervinin azalmış olarak çıkması yumurtalığın doğal fonksiyonlarının hemen bozulacağı anlamına gelmez. Özellikle yeni evli genç hastalarda bunu akılda tutmak gerekmektedir. Uygulanan testler FSH , E2, antimüllerian hormon, inhibin B, antral follikül sayımı ve daha az uygulanan klomifen challenge testi, GNRH agonist uyarım testi gibi testlerdir. Bu testler hastanın beklenen cevabını ve tahmini başarı şansını değerlendirmekte kullanılır ve uygulanacak olan yumurtalık uyarma ( kontrollü ovarian hiperstimulasyon) protokolünü belirlememize yardımcı olur.

Bu hastalara tüp bebek sırasında şu tedavilerin uygulandığını duyabiliriz.

  • oral kontraseptif ve mikrodoz flare up protokolü,
  • antagonist protokol ve yüksek doz FSH
  • FSH/HMG stimülasyonu
  • Önceki siklusta oral kontraseptif ya da luteal fazında estrojen kullanımı
  • klomifen ya da letrozol ile birlikte FSH ve antagonist protokolleri v.b

Bu protokollerin hiçbirinin üstünlüğü net değildir ve doktor uygun gördüğü yaklaşımı o hasta için kararlaştıracaktır. Bu dönemlerde kullanılan supplementler ya da alternatif tıp yöntemlerinin etkinliğine yönelik kanıt bulunamamıştır.

Hastanın over cevabına göre başarı şansı hasta ile paylaşılmalı ve tedaviye birlikte karar verilmelidir. Özellikler FSH değeri 20 üzerinde ve yaşı 38 den büyük hastalarda bu durum değişmediği sürece başarı şansı ileri derecede azdır. Ayrıca 45 yaş üzeri hastalarda da durum aynıdır. Başarı şansı belirgin azalan hastalarda oosit donasyonu ( yumurta bağışı) seçeneği bazı ülkelerde sunulmakta olup ülkemizde yönetmelik ile yasaktır.

Yumurta rezervinin genç yaşta azaldığı saptanan olgularda hastaya yumurta dondurma ( oosit freezing) seçeneği sunulmakta ve yumurta hücreleri ileride kullanılmak üzere dondurulabilmektedir.

 

POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Polikistik over sendromu ( PCOS) anormal yumurtalık fonksiyonları sonucunda düzensiz adet görmek ve yumurtalığın şekil olarak çepere yerleşen tesbih tanesi gibi çok sayıda küçük kistler barındırması (polikistik olarak tanımlanması) sonucunda tanısı konulan bir durumdur. Bu sendroma obezite, tüylenme artışı ( hirşutizm), akne, ciltte yağlanma gibi durumlar eşlik edebilir. Kadınlarda yaklaşık %10 oranında görülmektedir.

Polikistik overli bireylerin kendileri ve ailelerinde insülin direnci, yüksek insülin düzeyi, artmış kan şekeri ya da bozulmuş şeker yükleme testleri ile anlaşılan tip 2 diabet eğilimi olabilir. Bu nedenle bu açıdan düzenli kontrol olmaları uygun olacaktır.

 

pcos

 

Polikistik over sendromlu bireyler azalmış ya da duraklamış yumurtlama göstermektedirler. Bunun sonucu olarak daha seyrek adet görmeye eğilimli olmaktadırlar. Yine bunun sonucunda gebe kalmaları güçleşebilir. Her hastalıkta olduğu gibi polikistik overlilerde de tek bir açıklama her hastaya uymamaktadır. Bazı polikistik over sendromlu bireyler kendiliğinden gebe kalmakta iken bazıları yumurtlama tedavileri ile de gebe kalamamakta ve tüp bebek tedavilerine ihtiyaç duyabilmektedirler.

Polikistik over sendromlu bireyin tedavisi ihtiyaçlarına göre belirlenmektedir. Sadece adet düzensizliği olan bir hasta için bunu düzenlemek yeterli iken obezite ve insülin direnci belirtileri görülen olgularda sağlık açısından gerekli insülin hassaslaştırıcı tedavi düzenlenerek hastanın bütüncül yaklaşımlar ile diyet, egzersiz, gerekirse endokrinoloji konsültasyonları ile takibi gerekir. Üreme isteği ile başvuran hastada genellikle yumurtlama tedavileri uygulanır. Hastanın eşinin değerlendirilmesi de önem taşır.

Polikistik over sendromlu hastanın yumurtlama tedavileri haplar ( klomifen sitrat gibi) ya da enjeksiyonlar ( gonadotropin stimulasyonları) ile yapılabilmektedir. Bu hasta grubunda yumurtlama tedavilerinde birkaç önemli sorun mevcuttur

1- Ovarian hiperstimulasyon sendromu ( OHSS). Polikistik over sendromlu bireyler yumurtlama uyarımına aşırı follikül geliştirerek cevap verebilmektedir. Bu durum yumurtalığın büyüyüp kistik bir hal alması, aşırı hormon yükselmesi, karında sıvı birikimi ( asit), damariçi kan pıhtılaşmasına eğilimin artması ile karakterize hafiften ağıra çeşitli formları bulunan bir sendroma neden olabilmektedir. OHSS yakın ve dikkatli takip edilerek gerekirse hastane şartlarında yatırılarak ve bazen uzun süren tedaviler gerektirebilmekte, özellikle hasta tedavi sonucu gebe kalırsa daha ağır ve daha uzun sürebilmektedir. bu durumun önlenmesi tam olarak mümkün olmasa da dikkatli stimulasyon protokolleri ve dozları seçilerek azaltılabilir. Özellikle tüp bebek hastalarımızda uygun hastalarda GNRH antagonist protokollerine GNRH agonisti ile yumurtlama tetiklemesi yapılarak HCG enjeksiyonundan kaçınılması OHSS riskini azaltmaktadır.

2- Çoğul gebelikler. Bu durum tüp bebek tedavilerinde embryo transfer sayısını azaltmamız ve blastosist transferini yaygın olarak kullanmamız sayesinde çok azalmıştır. Ancak tüp bebek dışında yumurtlama tedavisi uygulanan polikistik overlilerde daha önemli bir sorundur. İlgili tedavi yönetmelikleri ile birden fazla follikül gelişen hastalarda tedavinin iptali öngörülmüş olmakla birlikte polikistik over sendromu olup tek follikül gelişimi saptanan hasta nadiren olmaktadır. Bu kaygılar nedeni ile polikistik over sendromu olup da üreme sorunu yaşayan hastalarda tüp bebek tedavisi eskisinden daha sık başvurulan ve OHSS ile çoğul gebelik riskini azaltan bir çözüm olabilmektedir.

Polikistik over sendromlu hastalar tüp bebek tedavisi sırasında fazla sayıda oosit üretebilmelerine rağmen çoğunlukla yumurta kalite sorunu yaşamaktadırlar. Bu sorun genellikle yumurtalık androjen seviyesi yüksekliği ile ilişkili olup düşük doz uyarım protokolleri, oral kontraseptif kullanımı, LH içeren gonadotropinlerin tercih edilmemesi gibi yöntemler ile aşılmaya çalışılmaktadır. Yumurtalık uyarımına bir ya da birkaç gün ara verilmesi ve estradiol seviyesinin kritik seviyelerden aşağı düşmesinin beklenmesi ( coasting), yumurtlama tetiklemesinin GNRH agonisti ile yapılması sık başvurduğumuz önlemler olmaktadır. Hiperstimulasyon riski yüksek olan hastalarda tüm embryoların dondurulması ve gebeliğin ertelenmesi önemli yararlar sağlamakta ve genel kanının aksine hiperstimule hastada gebelik başarısını da arttırabilmektedir.

 

HASTANIN TÜP BEBEK İÇİN HAZIRLANMASI

TÜP BEBEK NASIL YAPILIR

Tüp bebek tedavisi 5 aşamadan oluşmaktadır.

1.Hastanın değerlendirilmesi ve ilaç kullanım şeklinin belirlenmesi
Tüp bebek aşamalarından ilki kadının adetinin 2. veya 3. günü yapılan başlangıç görüşmesi, muayenesi ve bunun sonucunda gerekli görülen tetkiklerin yapılmasıdır. Yumurtalıkların ve rahimin değerlendirilmesindeki temel yöntem ultrasonografidir. Ultrason ile yapılan incelemede rahimde veya yumurtalıklarda tedaviye başlamaya engel olacak bir problem gözlenmezse, kadının hormon seviyelerine bakılır.

Tedaviye başlamak için uygun olunduğuna karar verildiğinde kadının yaşı, infertilitenin nedeni, tahlil sonuçları ve yumurtalık özelliklerine göre, kişiye özel tedavi yöntemi seçilerek, hangi ilaçlarla, hangi dozlarda ve adetin hangi gününde kontrollü over stimulasyonu denilen yumurta gelişimine başlanacağı planlanır.

2. Kontrollü ovaryan stimulasyon (Yumurtaların geliştirilmesi)
Yumurtalıkların uyarılması için önceden planlanan şekilde adetin belirli bir gününde günlük yapılan enjeksiyonlarla kadın düzenli olarak ilaç kullanmaya başlar. İlaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra, kadının tedaviye yanıtı ve yumurta gelişiminin değerlendirilmesi i birkaç günde bir yapılan ultrason kontrolleri ve kandaki hormon düzeylerindeki değişikliklerin kontrolüyle yapılır. Belirli aralıklarla yapılan ultrason değerlendirmelerinde oluşan foliküllerin çaplarındaki değişikliklerin ölçülmesi ve kan tahlillerinde östrojen seviyesinin belli değerlere ulaşması, yumurtaların sağlıklı gelişimi hakkında bilgi verir. Yumurtaların olgunlaşma durumuna göre, olgunlaşmayı sağlayacak çatlatma iğnesinin yapılma zamanı belirlenir. İlaç kullanım süresi kişisel özelliklere ve ilaçlara yanıta göre değişkenlik göstererek ortalama 8 ile 14 gün sürer. Çatlatma iğnesinden 35-36 saat sonra yumurta toplama aşamasına geçilir.

3.Yumurta toplama
Hazırlanmış olan yumurtaların laboratuarda kullanılmak üzere dışarı alınması olan yumurta toplama işlemi (Oosit pickup-OPU) hastanın rahatlığı ve hiçbir şekilde ağrı hissetmemesi açısından sedasyon anestezisi (uyku hali ile) altında yapılır. Transvajinal ultrasonografi eşliğinde iğne ile girilen foliküllerin içindeki yumurta sıvısı emilip bir tüpe alınarak embriyoloji laboratuarına ulaştırılır. Mikroskop altında alınan bu sıvı içinde yumurta olup olmadığı araştırılır. Elde edilen yumurtalar folikül sıvısı içinden toplanır. İşlem sonrası hastalar dinlendirildikten sonra evlerine gönderilir.

4.Döllenme İşlemi
Olgun ve sperm ile birleşebilecek olan yumurtalar (metafaz 2 oosit) seçilir. Aynı gün yani yumurta toplama günü erkekten alınan spermlerle laboratuar ortamında döllenme işlemi gerçekleştirilir. Döllenme işi iki şekilde yapılabilir. İlki sperm ve yumurtanın bir araya bırakılarak döllenmenin kendiliğinden olmasının beklenildiği klasik IVF yöntemidir. Diğeri ise mikroenjeksiyon (ICSI- intracytoplasmic sperm injection) yöntemidir. Bu yöntemde özel mikroskoplar altında en iyi olduğu tanımlanan sperm seçilerek yumurtanın içine enjekte edilir. Laboratuardaki cihazlar içinde gün gün gelişimi takip edilerek embriyonun bölünmesi ve değişimi izlenir. En iyi gelişen embriyo veya embriyolar anne rahmine transfer edilebilecekleri uygun güne kadar özel kültür ortamında takip edilir.

5. Embriyo transferi
Anesteziye ihtiyaç duyulmayan embriyo transferi, ağrısız bir işlemdir.İnce bir kateter içine alınan embriyo veya embriyolar karından yapılan ultrasonografi eşliğinde anne rahmine transfer edilir.
Transferden sonra hasta dinlendirildikten sonra evine gönderilir.

Arta kalan ve transfer için kullanılmamış iyi kalite embriyolar varsa, bunlarda da dondurularak uzun süre saklanabilir.

HASTA TÜP BEBEĞE İLAÇLARLA NASIL HAZIRLANIR ?

IVF-ICSI Uygulamalarında Kullanılan Stimülasyon Protokolleri

IVF-ICSI uygulamalarında kullanılan KOH protokollerini belirleyen ana nokta ovariyan baskılama için kullanılan yöntemdir. Ovariyan baskılama için GnRH agonistler veya antagonistler kullanılmaktadır. Agonistlerin veya antagonistlerin kullanılma şemalarına göre farklı KOH protokolleri gelişmiştir.

Gonadotropin salgılayıcı hormon agonistleri (GnRHa) ile yapılan KOH protokolleri

IVF-ICSI uygulamalarında kullanılan en sık protokollerdir. Bu protokollerde GnRHa’lerinin kullanım şekline göre farklı KOH protokolleri oluşur. KOH protokollerini incelemeden önce GnRH agonistlerinin yapısının bilinmesi gereklidir.

Gonadotropin salgılayıcı hormon agonistleri (GnRHa):

Gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) üreme fonksiyonunun primer hipotalamik regülatörüdür. GnRH bir dekapeptidtir ve daha büyük bir prekürsör molekülün parçası olarak, hipotalamusta yer alan arkuat nukleus ve ventral hipotalamustaki preoptik bölgedeki nöronlarda sentezlenir. Pituiter bezdeki portal sisteme pulsatil olarak salgılanır. GnRH, anterior pituiter gonadotropik hücrelere spesifik olarak bağlanır ve intrasellüler sinyal yolaklarını aktive eder. Bu olaylar luteinize edici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormon (FSH) sentezi ve salınımına neden olur. Gonodotropin

salınımı için GnRH’in pulsatil salınımı gereklidir. Sık (>3 pulse/saat) veya sürekli GnRH salınımı pituiter bezde desensitizasyon sonucu normal FSH ve LH salınımını engeller. Doğal GnRH molekülünün kimyasal yapısının keşfini takiben, sentetik olarak üretimine başlamıştır. Bu moleküller pituiter bezden fazla miktarlarda FSH ve LH salınımına neden olurlar, bu nedenle GnRH agonistleri olarak adlandırılırlar. Ancak GnRH agonistlerinin sürekli uygulanması, LH ve daha az oranda da FSH üretim ve salınımını bloke eder. Son yıllarda, GnRH agonistleri yaygın klinik uygulama alanları bulmuştur.

GnRH Agonistleri ve Klinik Uygulamalar:

Agonistik GnRH analoglarının geliştirilmesindeki amaç, anovulasyonun tedavisinde kullanıması idi. Ancak GnRH molekülünün yapısı aydınlatıldıktan kısa bir süre sonra, denek hayvanlarında paradoksik olarak reprodüktif olarak fonksiyonları inhibe ettiği gösterilmiştir.Potent GnRH agonistlerinin en önemli klinik uygulamaları, nonpulsatil uygulama sonrası pituiter bezde hızlı desensitizasyona yol açma kapasitesinden ve bunun sonucunda overde steroidogenezin ve foliküler gelişimin engellenmesinden

kaynaklanmaktadır. Çeşitli endikasyonlarda, gonadotropin sekresyonunun tamamen kesilmesi ve gonadal steroidlerin baskılanmasının faydası bilinmektedir. Bu terapatik yaklaşımın etkinliği, metastatik prostatik kanseri, meme kanseri, santral puberte prekoks, endometriozis, myom, ve hirsuitism’de gösterilmiştir.

GnRH Agonistleri ve Yardımcı Üreme Tekniklerinde Kullanımı:

Günümüzde, yardımcı üreme tekniklerinin çoğu, IVF-ICSI siklusları için kontrollü ovariyan stimülasyonda GnRH agonistlerini kullanmaktadır. Agonistlerin bu alandaki en büyük avantajı, spontan LH “surge”’ünün engellenmesidir. GnRH agonisti kullanılmayan, ekzojen gonadotropinlerle stimule edilen sikluslarda, %20 ila %50 oranında prematür LH “surge”’ü ve luteinizasyon gözlendiği ve bunun artmış siklus iptaline yol açtığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ayrıca, GnRH agonistlerinin, oosit ve embriyo sayılarını ve gebelik hızını arttırdığı yapılan bir meta-analizde de gösterilmiştir.

GnRH agonistleri, intramusküler veya subkütan depo enjeksiyon, intranazal veya subkütan olarak uygulanabilirler. Depo formların kullanımı hasta tarafından kolay olsa da, etkisinin gebeliğin ilk haftalarında da devam ettiği, luteal fazı ve embriyo gelişimini etkilediğine yönelik çalışmalar mevcuttur. Depo GnRH analoglarının kullanımı, gonadotropin ihtiyacını arttırıp, stimulasyon süresini uzatmaktadır. Bu nedenle depo analoglar IVF uygulamalarında rutin olarak kullanılmazlar. İntranazal uygulama sonrası, GnRH agonistlerinin emilimi dalgalanmalar gösterir. IVF-ICSI sikluslarında GnRH agonist kullanımına yönelik birçok tedavi şeması düzenlenmiştir. Agonist bir önceki siklusun erken folliküler veya midluteal fazında başlanabilir. Siklus, spontan veya ösrojen-progesteron ile indüklenmiş olabilir. Uzun protokolün en önemli avantajı, pituiter desensitizasyon sonrası gonadotropin başlanması ve insan koryonik gonadotropin (hCG) uygulamasının, IVF sonuçlarını olumsuz olarak etkilemeden ertelenebilmesi ve dolayısı ile oosit toplama gününün planlanabilmesidir

GnRH agonistinin kullanıldığı KOH protokolleri

GnRH agonistinin kullanıldığı KOH protokolleri uzun protokoller, oral kontraseptif ve uzun protokoller, stop protokol, mikrodoz flare up ve kısa protokoller olarak özetlenebilir. Bu protokoller aşağıdaki şekilde gösterilmiştir

 Prokoller

2.2.1.2.1 Uzun (“Long”) Protokoller

Sıradan bir uzun GnRHa siklusunda, GnRH agonist tedavisi midluteal aşamada, ovulasyondan yaklaşık 1 hafta sonra veya adetin 21. Gününde başlanır. Bu dönemde endojen gonadotropin seviyeleri düşüktür ve agonistlerin sahip oldukları alev (flare) etkileri yeni bir folliküler gelişimi uyarmak anlamında en düşük seviyededir. En çok kullanılan GnRH agonistleri löprolid asetat (ciltaltı enjeksiyon ile) ve nafarelin asetatdır (intranasal olarak uygulanır). Buserelin (ciltaltı veya intranasal uygulama) ve triptorelin (ciltaltı) de yaygın olarak kullanılmaktadır ve etkinlikleri benzedir.

Uzun GnRHa protokolde (luteal long löprolid asetat) adet başlayıncaya kadar veya gonadotropin enjeksiyonuna dek 1.0 mg ile tedaviye başlanır. Bundan sonra 0.5 mg’a düşülür ve hCG enjeksiyonuna kadar devam edilir. Naferelin için ise, başlama dozu tipik olarak günde 2 kez 400μg kadardır ve gonadotropin başladığında 200 μg’a düşer. Tek sefer uygulanan uzun etkili GnRH agonisti tedavileride (löprolid, goserelin) uygun yaklaşımlardır; ancak gonadotropin indüksiyonu için kullanılan doz ve süre günlük enjeksiyonlara göre daha fazladır. Kötü over kapasitesi olduğu bilinen veya KOH’a az sayıda folliküler gelişimle cevap vereceği düşünülen hastalarda, aşırı hipofizer baskılanmaya yol açmamak için dozu düşürmek agonist tedavisinin erken dönemlerinde over cevabında düzelmeye yol açar ve tüm sonuçlarda düzelmeyi sağlayabilir.

Stop (kısa) protokoller

Yukarıda da bahsedildiği üzere kötü over kapasitesi olduğu düşünülen bireylerde GnRHa uygulama süresinin kısaltılması veya dozunun azaltılması uygun stratejilerdir. Kısa protokoller, hem uzun süreli GnRH agonisti tedavisinin agonistik etkiyi, hem de daha uzun tedavi döneminde ortaya çıkan endojen gonadotropin baskılanmasını ortadan kaldırması açısından uygun alternatif yaklaşımlardır. Sıradan bir kısa protokolde löprolid asetat (1.0 mg) adetin 21. günü başlanır. Adetin 3–4. günü gonadotropin enjeksiyonu için serum E2 ve ultrasonografi bakılmasından sonra yeterli

hipofizer supresyon sağlanmış ise GnRHa kesilir ve gonadotropin başlanır. Eğer gerekli olursa KOH sırasında olabilecek gonadotropin dozunda oynamalar yapılabilir. Follikül monitorizasyonu ve hCG zamanlaması tıpkı uzun GnRHa protokolündeki gibidir.

Mikrodoz ‘flare up’ protokoller

Kötü ovarian kapasiteli hastalarda tercih edilen bir diğer yöntem olan oral kontraseptif ve ‘flare-up’ yönteminde ise GnRH agonist öncesi bir doğum kontrol hapı kullanılır. Adetin başladığı gün 1. gün kabul edilecek olur ise, 3. günden itibaren tek doz oral kontraseptif başlanır. 24. gün, sabah 40μg, akşam 40μg ünite GnRH agonist başlanır ve hCG gününe kadar devam edilir. 25 veya 26. gün genellikle 300–450 IU gonadotropin injeksiyonlarına başlanır. Bundan sonraki aşamalar diğer KOH yöntemleriyle benzerdir. ‘Oral kontraseptif mikrodoz flare up’ protokolünde standart kısa protokole göre bazı avantajlar mevcuttur. Mevcut korpus luteum baskılanması verilen oral kontraseptif nedeniyle daha keskin olduğundan serum progesteron veya androjen konsantrasyonlarında yüksek bir artışa neden olmamaktadır. Oral kontraseptif-mikrodoz GnRH agonist flare protokolü, serum FSH seviyeleri dramatik olarak yükselmiş ve daha önce kötü cevap verdiği bilinen kadınlarda, toplam antral follikül sayısı düşük olanlarda, daha önce unilateral ooferektomize olan veya over cerrahisi geçirmiş bireylerde oldukça uygundur. Bu hasta spekturumunda daha düşük siklus iptali oranlarını, daha yüksek tepe estrodiol seviyelerini, daha yüksek transfer oranlarını ve en önemlisi daha cesaretlendirici klinik ve devam eden gebelik oranlarını sağlamaktadır.

GnRH ANTAGONİST PROTOKOLLERİ

GnRH antagonistlerin geliştirilmesindeki amaç, normal ovariyan siklusa mümkün olan en yakın stimülasyonu oluşturmaktır. Normal siklus tamamen baskılandığından, bu uzun agonist protokolü ile mümkün olmamaktadır. Kısa agonist protokolleri normal menstrüel siklusu kullanırlar, ancak etkinlikleri uzun protokole kıyasla daha düşüktür.

Uygun yaklaşım, hastanın doğal kaynakları kullanılarak, endojen gonadotropinler ile adet görmesi ve pituiter bezin mümkün olduğu kadar geç baskılanmasıdır. Bu amaca yönelik olarak son yıllarda çeşitli protokoller geliştirilmiştir. Antagonistler ile ilgili olarak karşımıza çıkan en önemli problemlerden biri, bu maddelerin histamin açığa çıkarabilme potansiyelleri, ve buna bağlı gelişen alerjik reaksiyonlardır. Preklinik ve klinik çalışmalarda kullanılabilen dört değişik GnRH antagonist geliştirilmiştir. Bunlar aşağıda gösterilmiştir;

  1. Nal-glu
  2. Cetrorelix
  3. Ganirelix
  4. Antide

1999’dan günümüzde bu ilaçlardan ikisi; Ganirelix ve Cetrorelix bu alanda kullanılmaktadır. Ticari olarak piyasada iki preparat mevcuttur; Ganirelix (Orgalutron 0.25 mg, Organon İlaç San.) ve Cetrorelix (Cetrotide 0.25 mg ve 3 mg, Merk-Serono İlaç San.). Cetrorelix, tek doz ve multidoz olarak iki protokolde kullanılabilirken, Ganirelix multiple doz protokolünde kullanılabilir.

Tek Doz GnRH Antagonist Protokol:

Tek doz GnRH antagonist protokolünde, spontan siklusun 2. veya 3. günü ekzojen gonadotropinler ile stimulasyona başlanır. 7. günde GnRH antagonisti tek doz olarak uygulanır. 3 mg Cetrorelix ile prematür LH “surge”’ünün 96 saat boyunca engellendiği gösterilmiştir. Bu süre zarfında hCG uygulanmadı ise, günlük 0.25 mg antagonist ile hCG uygulamasına kadar devam edilebilir. Yapılan çalışmalarda, tek doz protokolünde, 3 mg Cetrorelix’in prematür LH surge’ünü engellemede en etkin minimal doz olduğu gösterilmiştir.

 Multiple Doz GnRH Antagonist Protokolü:

Bu protokolde spontan siklusun 2. veya 3. günü ekzojen gonadotropinler kullanılarak stimulasyona başlanır. 6. günden başlamak üzere, hCG uygulamasına kadar her gün 0.25 mg antagonist uygulanır. Ganirelix ve Cetrorelix ile yapılan, randomize çok merkezli doz çalışmalarında minimal efektif dozun 0.25 mg olduğu gösterilmiştir. Prospektif, randomize olmayan, çok merkezli bir çalışmada, multiple-doz cetrotide kullanılarak oosit toplanmasına giden 322 hasta incelenmiştir. Çalışmada oositlerin %75’inin metafaz–2 safhasında olduğu, fertilizasyon oranının %59,2 olduğu gösterilmiştir. Bunların %92,2’sinde embryo transteri gerçekleşmiş, embryo transferi başına klinik gebelik oranı % 23,6 olarak bulunmuştur. Embryo transferi yapılan hastaların % 19,5’inde devam eden gebelik kaydedilmiştir. Öte yandan, dünyada kullanılan en yaygın protokol olan uzun agonist protokol ile bu yeni protokolü karşılaştırmak için prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Genel olarak GnRH antagonistlerinin agonistlere göre muhtemel avantajları :Basit uygulama, Daha kısa stimülasyon süresi, Daha az gonadotropin kullanım ihtiyacı. Fiyat avantajı, Over rezervi stimülasyondan hemen önce değerlendirilebilmesidir. Dezavantajları: İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha düşük klinik gebeliklerin oluşması ve Siklus başlama zamanı adetin başlama zamanına bağlı olmasıdır.

ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ TEKNİKLERİNDE BAŞARIYI ARTTIRAN YÖNTEMLER

-EMBRİYONUN 5.GÜN (BLASTOSİST) TRANSFERİ

Mikroenjeksiyon (ICSI) yapıldıktan 116±2 saat sonra 5. gündeki embriyo değerlendirmesi yapılır. Bu saatlerde blastosist aşamasındaki embriyolar oluşur. Bu aşamadaki embriyo ileri dönem embriyosu olup artık hücreler çok daha fazla sayıya ulaşmış ve hücreler de iki gruba ayrılarak farklılaşmıştır; bebeği oluşturacak hücreler: iç hücre kitlesi ve plasentayı (bebeğin eşini) oluşturan dış hücre kitlesi.

Embriyo artık koruyucu kabuğundan (zona pellucida) çıkıp rahimde tutunmak için hazır aşamadadır. Doğal seleksiyon nedeni ile canlılık oranında artış sağlandığı için embriyoların %35-40’ı bu aşamaya gelir. Blastosist transferi ile 4-8 hücreli 2. gün veya 3. gün embriyo transferlerine oranla çok daha yüksek gebelik sonuçları elde edilir.

İyi kalitede 4 ve daha fazla embriyosu olan çiftlerde 5. gün blastosist aşamasında transfer yapmak daha iyi gebelik oranlarına ulaşmak için avantajdır. Ek olarak bir veya iki embriyonun transferi sonrası geriye kalan diğer blastosistler hızlı dondurma (vitrifikasyon) yöntemiyle dondurularak saklanıp, doğumdan sonra ileride yeni bir gebelik düşünüldüğünde veya olası başarısızlık durumunda yumurtlama ilaçları, yumurta toplanması ve meni örneği verme gibi tüp bebeğin en zor aşamalarına gerek kalmadan doğrudan transfer gününe gelinerek benzer gebelik oranlarıyla kullanılabilir.

Blastosist transferi titiz takip gerektiren bir uygulama olup, çok kaliteli laboratuvar koşulları sağlayan tecrübeli ekipler tarafından başarıyla uygulanabilmektedir.

-TROPHECTODERM BİYOPSİ:

Fertilizasyondan sonra 5. veya 6.cı güne kadar gelişen ve yüzlerce hücre içeren blastosist adlı ileri dönem embriyosuna uygulanan preimplantasyon (gebelik öncesi) tanı amaçlı biyopsidir.
Anembriyonik kutubu çevreleyen trofektoderm hücrelerinden biyopsi yapılması, genetik analiz için daha fazla sayıda hücre sağlayabilir. Preimplantasyon DNA elde etmek için kullanılan diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, bu yöntem embriyo gelişimi için en az zararlı olan ve test için en çok DNA sağlayanıdır. Bu da tanısal hataların olasılığını azaltır. Trophectoderm biyopsi ile daha fazla hücre ile çalışılabileceğinden mosaisizim (hücresel karışıklık) ekarte edilebileceği gibi genetik test güvenirliği daha yüksektir. Bu yöntem aynı zamanda Array Komperatif Genomik Hibridizasyon adı verilen teknik (aCGH) kullanılarak mevcut tüm kromozomlar yönünden (24 farklı kromozom) incelenebildiği bir tekniktir. Bu yöntem ile incelenen embriyoların tüm kromozom haritası görülebildiğinden, geçmişte tespit edilemeyen kromozom düzeyindeki birçok bozukluk artık tespit edilebilmektedir.

-CALSİYUM İYONOFOR:

Özellikle şiddetli sperm morfolojik (şekil) bozukluklarında karşılaşılan bir durum olan döllenme (fertilizasyon) başarısızlığı olan çiftlerde döllenmeyi artırıcı bir yöntemdir. Globozospermi (spermin akrozom adı verilen uç kısmının yokluğu) varlığında mikroenjeksiyon sonrasında da döllenme elde edilemeyebilir. Özel bir teknikle uygulanan Ca iyonofor mikroenjeksiyon sonrası hücre içi kalsiyum miktarında artış sağlayarak yumurta aktivasyonunu artırmakta, bu da döllenme oranlarında artışla sonuçlanmaktadır. Yumurta veya sperme bağlı döllenme başarısızlığı olan hastalarda bu yöntem kullanılarak döllenme ve buna bağlı olarak ta gebeliklerde önemli oranlarda artış sağlanabilmektedir.

-EMBRİYO DONDURMA (VİTRİFİKASYON):

Embriyo dondurma işlemi çoğunlukla embriyo transferi yapıldıktan sonra arta kalan ve transfer edilmek için uygun, kaliteli embriyolar için uygulanır. Diğer bir embriyo dondurma nedeni ise hastaların bazılarında tüp bebek tedavisi sırasında gelişen ve çok ciddi komplikasyonları olabilen yumurtalıkların aşırı uyarılması- Ovaryan Hiperstimulasyon (OHSS) durumunda hastayı korumak amacıyla yapılmaktadır. Bu olgularda aşırı uyarılmaya bağlı olarak endometrium adı verilen rahim içi tabakanın yapısındaki değişiklikler de gebelik oranlarını azalttığı için embriyoların dondurulması ve transferin ertelenerek daha sonra yapılması gebelik oranlarını yüksek tutabilmek için tercih edilmektedir.

Ayrıca embriyonun tutunacağı rahim iç tabakasının yetersiz uyarılma, geçirilmiş cerrahi gibi sebeplere bağlı olarak olması gerekenden daha ince olması veya daha önceden tanımlanamamış endometrial patolojilerin yumurtaların uyarılması sürecinde ortaya çıkması gibi durumlarda da embriyonun tutunması olumsuz etkileneceği için embriyo dondurma işlemi uygulanmaktadır.

Embriyo dondurma yöntemi olarak Vitrifikasyon (hızlı dondurma) yöntemi kullanılmaktadır. Vitrifikasyon farklı yoğunlukta dondurma çözeltileri kullanılarak yapılan hızlı dondurma tekniğidir. Hızlı dondurma ile amaç hücre içi sıvının kristalleşmesini önleyerek hücrenin zarar görmesini engellemektir. Embriyo dondurmada kullanılan yoğun çözeltiler hücre içi sıvıyı boşaltarak yerine koruyucu sıvının (cryoprotektan) yerine geçmesini sağlarlar. Embriyo dondurma; transfer sonrası gebelik elde edilemediği durumlarda, gebelik elde edilip düşükle sonuçlandığı durumlarda veya gebelik doğumla sonuçlanıp 2. çocuk düşünüldüğü durumlarda, hormon tedavisi almadan, yumurta toplama işlemi olmadan çok daha ekonomik ve zahmetsiz bir gebelik şansı verir.

-EMBRİYO BİRİKTİRME (Pooling):

Özellikle ileri yaşlarda olan veya düşük over rezervi olan kadınlarda elde edilen tek bir embriyonun transferiyle sağlanacak gebelik şansını daha da artırmak için ardışık tüp bebek tedavileri yapılarak elde edilen embriyoların biriktirilerek dondurulması ve daha sonra bunlar arasından daha kaliteli olanları seçerek ve bu şekilde transfer edilebilen embriyo sayısını arttırarak gebelik şansı artırılmış olur. Ayrıca daha fazla sayıda embriyo elde etmek genetik inceleme (PGT) yapabilmek açısından da bir avantajdır. Genetik inceleme (PGT) yapılarak sağlıklı olan embriyoların tanımlanması ve transfer edilmeleriyle yine gebelik şansı artırılmış olur.

TÜP BEBEK ÖNCESİ HİDROSALPİNKS AMELİYAT EDİLMELİ Mİ ?

prens

Hidrosalpinks tüpün uç kısmının tıkanması ( distal tubal oklüzyon) nedeni ile tüp tarafından salgılanan ve hücreden zengin sıvının boşalaması ve tüp içerinde birikmesi durumudur. Genellkle pelvik enfeksiyonların bir sonucu olan bu durum endometriosis hastalığı ile ilişkili de görülebilmektedir. Genellikle belirti vermeyen bu durum nadiren bu bölgede ağrı ile belirti verebilir. Çoğunlukla rutin yumurtalık ultrason değerlendirmelerinde görünür , nadiren başlangıçta görülmemişken yumurtalık uyarımı ve hormon yükselmesi sonrasında tüpte sıvı arttıkça belirginleşebilir.

Hidrosalpenx eğer rahim ile olan normal tüp bağlantısı devam ediyor ise bu sıvının rahim boşluğuna geçmesine izin verir. Bu durum hastanın tüp bebek başarı şansını azaltmaktadır. Sıvının neden gebelik oranlarını azalttığı net olmamakla birlikte, sıvının içerdiği embryotoksik maddeler, rahim kasılmalarını etkilemesi, mekanik olarak embryoya zarar vermesi mümkün görünmektedir. Bu nedenle hidrosalpinks saptanan hastalarda embryo transferinden önce laparoskopi ile bu tüpün çıkarılması ya da rahim ile olan bağlantısının kesilmesi ( tüp ligasyonu) önerilmektedir.

Hidrosalpinks durumunun gebeliği ne kadar azalttığı konusunda kesin uzlaşma olmamakla birlikte bazı serilerde tüpün bağlanmasının 35 yaş altı kadınlarda gebelik şansını yarıya yakın ( %35 den %50’ye ) arttırdığı gözlenmektedir. Yine hidrosalpinksin ameliyatı sırasında tüpün çıkarılması ya da bağlanması konusunda da görüş birliği yoktur. Tüpün çıkarılmasının yapışıklıklar nedeni ile güç olacağı ve yumurtalık dolaşımına zarar verebileceği olgularda bağlanması ile yetinilmesi daha uygun olacaktır.

Üreme sorunu yaşayan birçok hasta tüplerinin çıkarılması fikrini anlamakta güçlük çekmektedir. Çıkarılacak tüplerin hastaya gebelik şansı vermediğini aksine azalttığını iyi anlatmak gerekmektedir. Tüp açılması ameliyatları nadiren gebelik ile sonuçlanmakta, ayrıca tüpün tekrar tıkanması ve dış gebelik gibi durumlar nedeni ile tekrarlayan cerrahi girişimlerin riskini taşımaktadır. Hidrosalpinks ameliyatı önerdiğimiz ve birbaşka merkezde laparoskopi sırasında bu sorumluluğun alınması konusunda tereddüt edilmesi nedeni ile tüpü alınmayan hastaların birçoğunun tekrar ameliyat edilmesi gibi durumlar ile sık karşılaşmaktayız.

Hidrosalpinks saptanan hastalarda ameliyat kararı hasta ve doktor tarafından birlikte verilmelidir. Görece genç ve ilk kez tüp bebek tedavisi deneyen, ameliyat olmak istemeyen bir hastada tüp bebek denenebilir ve ameliyat ancak başarısızlık durumunda tekrar gündeme gelebilir. Ancak daha önce IVF başarısızlıkları bulunan , ya da çeşitli nedenler ile tekrar embryo transferinin güç olacağı olgularda transferden önce bu sorunun düzeltilmesi, gerekirse embryonun dondurularak daha sonra transfer edilmesini öneriyoruz.

 

TÜP BEBEK GEBELİĞİ İLE DİĞER GEBELİKLER FARKLI MIDIR ?

Çiftin yaşamında büyük heyecan uyandıran ve buna bağlı olarak da özen gösterilen bir gebeliktir. Zor elde edilmiş tüp bebek gebeliğinin kaybı, çiftlerde doğal gebelik kayıplarına göre çok daha büyük travmaya yol açabilmektedir. Başlangıçta her şey çok olumlu yönde seyretse de, ilerleyen dönemlerde olumsuzluklar yaşanması olasıdır. Gebelik kaybını da içeren, yaşanabilecek olumsuzluklar aşağıda sıralanmıştır.

HCG Değerlerinde Düşüklük:

ß- HCG tüp bebek tedavisinden 12 gün sonra kanda bakılan bir testtir. İlk bakıldığında 100 değeri civarında görünüp 2 gün sonra 2 katına çıkan bir yükselme gözlenirse, bu gebeliğin kaybedilme riski daha az olmaktadır. Bunun yanında ilk HCG’ si 50 altında başlayıp veya 2.değer 100 üzerinde olduğu halde sonraki kontrollerde 2 katına çıkmayan hastalarda, gebelik kesesinin gelişme ihtimali azalmaktadır. Bu durum kimyasal gebelik tanımlanmaktadır.


Boş Kese Gelişimi: 

İlk kan testinden yaklaşık 10 gün sonra vajinal ultrasonla yapılan muayenede gebelik kesesi görülmesi beklenir. 20 gün sonra ise gebelik kesesi içinde yaklaşık 6-7 mm boyundaki bebek ve kalp hareketleri izlenmelidir.Yaklaşık % 10 hastada ise bunun aksi bir olumsuzlukla karşılaşabiliriz. Yani kese içerisinde bebek gözlenemeyebilir. Çoğu kez embriyodaki olası genetik veya yapısal anormalliklerin bu tip kusurlu gelişime sebep olduğuna inanılmaktadır.

Kalp Atımlarında Kayıp: 

Yapılan ilk kontrolde kalp atımları izlenirken, sonrasında kalp atımlarının kaybı anlamına gelir. Sıklıkla gebelik tespiti sonrası ilk 1 ay içinde bu durumla karşılaşılabilir. Bu durum bebek sahibi olmaya kendini iyice hazırlamış olan çiftleri en fazla sarsan durumlardan biridir. Nedeni çoğu zaman bilinmiyorsa da, embriyodaki genetik veya yapısal anormalliklere ek olarak rahim içerisinde beslenmeyi azaltan yapısal sorunların da bu tabloya yol açabileceği düşünülmektedir.

Gebelikte Vajinal Kanama: 

Bu belirti çoğu zaman zararsızdır. Fakat düşüğü çağrıştırdığı ve düşük tehdidi olarak algılandığı için önemlidir.Her ne kadar ultrason incelemelerinde sağlıklı bir gebelik görülse de, çiftleri olumsuz olarak etkilemektedir. Bu durumda istirahat etmek ve gebelik hormonu olan ve progesteron içerikli ilaçlar sıklıkla önerilir. Çoğu zaman kanamanın kaybolması birkaç hafta sürmektedir. Bu tip kanamalar her ne kadar korkutucu olsa da, gebeliğin düşükle sonuçlanması ender görülen bir durumdur.

Tiroit Hastalıkları, Kansızlık, Hipertansiyon, Şeker Hastalığı, gibi Gebelik Sürecini Etkileyen Hastalıkların Gebelikte Araştırılması: 

Gebelikten önce tarama testleri yapılarak oluşabilecek olumsuzlukların öngörülmesi ve tedbir alınması çok önemlidir. Gebelik takiplerinde her üç ayda Birkan sayımı ve idrar testi yapılmalıdır.Ancak şüpheli durumlarda bu sayı arttırılabilir. Bu testler gebelikte istenmeyen durumlar olan preeklampsi denilen gebelik hipertansiyonu, kansızlık, idrar yolu enfeksiyonu, gibi birçok olumsuzluğu görmemizi sağlar. Bunların yanında 26’ncı haftada yapılan şeker yükleme testi ile de gizli şeker varlığı araştırılabilir.

Genetik ve Yapısal Anormalliklerin Tespit Edilmesi:

 Genetik ve yapısal anomaliliklerin belirlenebilmesi için ultrason en büyük yardımcıdır. Aylık rutin kontroller esnasında, organ anormallikleri ultrason aracılığıyla ortaya çıkarılabilir. Ultrason kontrolünde en önemli hafta organ gelişiminin tamamlandığı 20’nci haftadır. Bu sayede bütün organlar daha net bir görüş alınabildiği için bu haftada ayrıntılı olarak incelenmelidir. 

Kan testinde down sendromu gibi, bazı genetik anormalleri tespit etmek için yapılan araştırmalar da oldukça önemlidir.Bu kan testler ikili, üçlü veya dörtlü tarama testleridir. İkili tarama testi 12-13’üncü haftalarda, üçlü veya dörtlü tarama testi ise 16-17’nci haftalarda yapılan testlerdir. Bu testler tarama testi olduğundan dolayı için ortalama olarak yüzde 60-70 oranında hastalığı erken yakalama şansı verir. Bu sebeple gebelik takiplerinde bu iki testten biri anne adaylarına önermektedir. Risk artışı çıkan anne adaylarına ise amniyosentez (anne karnından ince bir iğne aracılığıyla bebeğin içinde bulunduğu sıvı örneğinden alınması) önerilerek tanıda netlik sağlanmaktadır. Son yıllarda ortaya çıkan yeni gelişmeler anne karnından sıvı alınmasına gerek duyulmadan bebek hakkında bilgi edinmeyi sağlamaktadır. Bu test anne kanından saptanan bebeğe ait Fetal DNA analiz testidir. Fetal DNA analizi testi merkezimizde uygulanmaktadır.

Erken Doğumun Önlenmesi:

 Bir gebe takibinde ilk amaç anne sağlığını korumak, ikincisi de bebeğin sağlıklı olarak dünyaya gelmesini sağlamaktır. Ancak bebek gebelikte sağlıklı olmasına rağmen, erken doğduğu için kaybedilebilir.Yaşatılabilirse bile hayatı boyunca birtakım olumsuzluklar gelişebilir. Bu olumsuzlukların sebebi dış ortam için yeterli gelişime sahip olamaması ve buna bağlı olarak organlarda kalıcı hasarların kolaylıkla oluşmasıdır. Bu nedenle erken doğum tüm ailenin kaderini bir anda etkileyebilir.Bunun için erken doğumun önlenmesi oldukça önemlidir. Bunun için en önemli yaklaşım, çoğul gebeliğin önlenmesidir. 

Tıpta meydana gelecek gelişmelerin katkısıyla yüzde 100 tutunacak embriyonun belirlenmesi ile tüp bebek alanında çoğul gebeliğin olmayacağına inanıyoruz. Erken doğumun önlenmesinde büyük öneme sahip diğer bir yaklaşım da, rahim boynu yetersizliğinin saptanmasıdır. Her anne adayında, özellikle gebeliğin 12’nci haftasında, vajinal ultrasonla rahim boynunun ölçümünün yapılması gerekmektedir. Bu uzunluğun normalde 4-6 cm olması gerekmektedir.Fakat 3 cm seviyelerine düştüğü zaman önemli ölçüde erken doğum riski doğmaktadır. Gebelik esnasında o bölgeye güçlendirici amaçlı serklaj dikişi yapılarak bu risk önlenebilmektedir.

Doğum Tipinin Seçilmesi: 

Sezaryen doğum normal doğum mu? sorusu her anne adayında olduğu gibi tüp bebek yöntemiyle anne olacak adayların da yaşadığı kararsızlıklardan birisidir. Tüp bebek gebeliğinin doğal gebelikten , gebelik ve doğum özellikleri açısından farkı yoktur. Tek farkı tüp bebek gebeliğinin zor ve zahmetli yollarla elde edilmiş olması ve kaybedildiği takdirde de tekrar gebe kalma şansının olamayabileceğidir. Böyle bir durumda, hem zamanı kestirilemeyen bir doğum bekleme stresinden kurtulmak, hem de doğumdaki travmadan bebeği korumak için sezaryen doğum tercih edilmektedir. Fakat bu durum gebe kalma yönteminden ziyade, gebelikle ilgili beklentilerin farklı olmasından ileri gelmektedir. Yine de başka bir sebep olmadıkça sadece tüp bebek gebeliği olduğundan dolayı sezaryen ile doğum kararı almak doğru değildir.

GEBELİKTE ANNE BEDENİNDE DEĞİŞİKLİKLER

Beden

Bebek büyüdükçe anne fiziksel ve duygusal olarak birçok değişiklikle karşılaşır. Bu değişiklikler gebeliğin üçer aylık dönemlerine göre aşağıdaki gibi sıralanabilir.

İLK ÜÇ AY

Yorgunluk
Vücutta oluşan fiziksel, duygusal ve hormonal farklılaşma ilk üç ayda çok sık karşılaşılan bir belirtidir. İlk ayların tamamlanmasından sonra hızla ortadan kalkar.

Bulantı ve kusma
Gebeliğin ilk belirtilerinden olan bulantı ve kusma adet gecikmesinden hemen sonra ortaya çıkar ve ilk dört ay tamamlana kadar devam edebilir. Sabah uyandıldığında başlayabildiği gibi gün içinde herhangi bir anda da ortaya çıkabilir. Sık ve az miktarlarda kraker, tost, pirinç veya makarna gibi karbonhidrat ağırlıklı besinleri yiyerek bastırılabilir.

Sık idrara çıkma
Hormonlarda oluşan değişiklikler sonucunda sık ve az miktarlarda idrar yapmak gerekebilir.

Memelerde duyarlılık
Memeler daha büyük, sert ve daha duyarlı hale gelirler. Meme başı ve çevresi daha koyu bir renk kazanır. Meme başının çevresindeki salgı bezleri büyüyerek küçük kabartılar halini alırlar.

Başağrısı
Hormonal değişikliklere bağlı olarak migren benzeri başağrıları ortaya çıkabilir. Yorgunluk, uzun süre bilgisayar veya televizyon ekranlarına bakma veya uykusuzluk gibi durumlarda ağrı daha da belirgin olacaktır.

Vajinal akıntı
Beyaz,sümüksü bir akıntı ilk aylarda sıkılıkla ortaya çıkar. İlerleyen haftalar içinde akıntının miktarı artar. Ancak akıntıya kaşıntı, koku, yanma veya tahriş hissi gibi belirtilerin eklenmesiyle enfeksiyon gelişmiş olabileceği düşünülerek en kısa zamanda doktora başvurulmalıdır.

Aşerme
Bazen gebelerde alışılagelmedik gıdalara veya maddelere yönelik aşırı bir istek oluşabilir. Sağlıksız gıdalar veya maddeler doğal beslenmenin yerini almadıkça bu bir sorun oluşturmasa da kil veya çamaşır sodası gibi maddelerin aşerilmesi durumunda doktorlara başvurulması gerekli olacaktır.

İKİNCİ ÜÇ AY
Gebelikle birlikte ortaya çıkan değişiklikler rahimdeki büyümenin hızlanmasıyla birlikte hormonlarda ortaya çıkan artışlarla gebeliğin ikinci üç ayında daha da belirginleşir.

Sırt ağrısı
Gebelik sırasında leğen kemiğini oluşturan kemikler arasındaki eklemler doğum sırasında bebeğin geçişini kolaylaştırmak amacıyla gevşemeye başlar. Rahimin ağırlaşmaya başlamasyla birlikte vücudun ağırlık merkezinin yeri değişir. Bu değişime uyum sağlamak için daha dik durmaya çalışmak sırtta ağrılara neden olur. Karın duvarını oluşturan kaslar arasında rahimin artan baskısıyla oluşan ayrılma da sırt ağrılarının artmasına yol açar.

Karın ve kasık ağrısı
Rahimin genişlemesi sonucunda bağlarda ve kaslarda oluşan gerilmeler karın ve kasık ağrılarına neden olur.  Rahimi taşıyan ana bağların gerilmesi özellikle ani hareketlerde ortaya çıkan şiddetli bıçak saplanır tarzdaki ağrılarla kendini gösterir.

Kramplar
Genellikle geceleri artan ve uykusuzluğa yol açan kramplar büyümekte olan rahimin bacaklara giden sinirlere baskısına, yorgunluğa veya gıdalarla alınan kalsiyum miktarlarının yetersiz olmasına bağlı olabilir.

Midede yanma
Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması sonucunda  oluşan yanma rahimdeki büyümenin giderek daha fazla mideye  baskı yaparak onu itmesi sonucunda ortaya çıkar. Hormonal etki sonucunda mide boşalmasında ortaya çıkan yavaşlama ve barsak hareketlerindeki azalma da karında şişkinlik ve hazımsızlığa  yol açar. Daha sık ve dahaaz miktarlarda yemek yararlı olacaktır. Yemek yedikten hemen sonrasında da uzanmamak veya yere eğilmemek te dikkat edilmesi gereken davranışlardır.

Deride oluşan değişiklikler
Hormonlarda oluşan artışlar ciltte değişikliklere neden olur.  Bunlardan en sık rastlananı ciltteki koyulaşmadır.

Ciltte koyulaşma
Bu özellikle ten rengi daha koyu olan kadınlarda daha da belirgin olur. Nedeni tam belli olmamakla birlikte östrojen düzeylerindeki artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Göğüs uçlarında ve çevresinde, koltuk altında ve uyluk iç yüzünde ve üreme organlarında bu koyulaşma çok daha belirgindir. Karını ortadan ikiye bölen çizgi koyulaşarak siyah bir çizgi (linea nigra) halini alır. Yüzde oluşan hafif koyulaşma ise gebelik maskesi (chloasma) olarak adlandırılır.

Deride oluşan diğer değişiklikler aşağıda sıralanmıştır:

  • Kırmızı ve kaşıntılı el ve ayak içleri
  • El ve ayaklarda özellikle hava soğukken ortaya çıkan lekeler
  • Koltukaltında veya memelerin altında beliren deri uzantıları
  • Benlerin sayısında oluşan artışlar
  • Tırnaklarda yumuşama ve kırılmalar

Kabızlık
Gebelikte en sık rastlanan ve en fazla rahatsızlık veren değişikliklerden biri olan kabızlık sindirim sisteminde oluşan genel yavaşlama ve rahimin barsaklar üzerindeki baskısına bağlı olarak gelişir.

SON ÜÇ AY

Ayaklarda şişkinlik
Ayakbileklerinde şişkinlik gebelikte sık karşılaşılan bir durumdur. Uzun süre oturma veya ayakta durma, sıcak hava ve aşırı tuz kullanma gibi durumlarda şişkinlik artacaktır. Bacakların ve ayakların gün içinde zaman zaman havaya kaldırılması, pozisyon değişiklikleri, dolaşımı uyarmak için aralıklı olarak bacakları germek ve yürümek şişkinliği azaltacaktır.

Siyatik benzeri ağrılar
Bebeğin başının siyatik sinire baskısına bağlı olarak genellikle bacakların arkasında ağrı hissedilir. Net bir çözümü bulunmayan bu ağrı bebeğin başının doğum kanalı içinde aşağıya inişiyle azalır.

Uyku zorluğu
Giderek büyüyen rahim ve karın uyku zorluklarına neden olabilir. Özellikle yan pozisyonlarda ve dizlerarasında ve karının altında yastıklarla yatmak baskıyı azaltacaktır.

Karında kaşıntı
Gebeliğin son aylarında karın cildinde oluşan gerilme ve incelme kaşıntıya yol açar. Damar lekeleri kırmızı, örümcek ağı görünümünde olup sıklıkla vücudun üst yarısında, yüzde ve boyunda oluşurlar.

Varisler
Rahimin büyümesiyle birlikte artan bası, damar duvarında ve damar içi kapaklarda zayıflamaya yol açarak dolaşımda duraksamanın gelişmesine ve bacaklarda ve karının altkısmında kanın göllenerek varislere yol açmasına neden olur.

Çatlaklar
Çatlaklar karında, uylukta, kalçalarda ve memelerde oluşabilir. İlk oluşumda kırmızı renkte iken doğumdan sonra gümüşi beyaza dönüşürler.

Hemoroid
Kalın barsağın son kısmında ve anüste oluşan varis benzeri oluşumlar olan hemoroidler kabızlık ve doğum anındaki ıkınmayla ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra genellikle ortadan kaybolurlar.

İdrar kaçırma
Mesane üzerinde rahmin giderek artan baskısı zaman zaman, özellikle de gülme, hapşırma veya öksürme gibi karıniçi basıncın arttığı durumlarda idrar kaçırmaya yol açabilir.

GEBELİKTE ULTRASONOGRAFİ

Bebeğe doğrudan bir müdahele olmaksızın ve özellikle de radyasyon içermeksizin yapılan bir inceleme olan ultrasonografi bebeğin kendisini ekranda görmek, onun hareket etmesini izlemek ya da yutma,emme veya solunum yapmasını gözlemek anne-baba adayları için bebeğin hayali bir kavram olmaktan çıkıp elle tutulur bir gerçek halini almasını sağlamaktadır.

Ultrason

Ultrason nedir?  
Ultrasonografi cihazı tarafından üretilen ve insan kulağının duyamayacağı kadar yüksek frekanslı ses dalgaları doktorun elinde tutulan ve transdüser adı verilen bir kristal aracılığıyla üretilerek anne rahmi içinde bulunan sıvı ortam içindeki bebeğe ait dokulara gönderilir. Ses dalgalarının özellikleri birbirinden farklı olan doku ve organlardan değişik şekillerde geri yansıtılmasıyla da bebeğin görüntüsü oluşturulur. Yansıyan bu ses veya eko elektronik olarak algılanır ve ekranda bir nokta olarak elde edilir. Binlerce noktanın birleştirilmesiyle görüntü oluşturulur. Güçlü yansımalar beyaz (kemik gibi), daha zayıf olanlar grimsi (dokular gibi) ve hiç yansıma olmayan alanlar da siyah noktalar (sıvı gibi) olarak görüntülenir.

Ultrason bir bebeğin normal olup olmadığını mutlaka gösterebilir mi?
Ultrasonografi uzun yıllardır anne karnında büyümekte olan bebeklerle ilgili doğumdan önce bebeğe zarar vermeden bilgi edinmek ve bu bilgilerinin yardımıyla gebeliğin yönlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bebeğe ait sayılamayacak kadar çok sayıda, farklı şekillerde ve zamanlarda ortaya çıkabilen birçok hastalığın olabildiği gözönüne alındığında ultrason bir kesin tanı yöntemi olarak değil bir tarama yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Bunun sonucu ultrasonografinin bazı hastalarda varolan bir sorunu tanımlayamaması olurken başka hastalarda ise aslında mevcut olmayan bir sorunu varmış gibi düşündürmesi olmaktadır.  Ancak , bu çekincelere rağmen ultrasonografi anne karnında gelişmekte olan bebekle ilgili bilgi edinmek için teknolojideki sağlanan ilerlemeler ve görüntü kalitesindeki gelişmeler sonucunda kıymeti giderek te artan bir yöntemdir.  Elde edilen sonuçların güvenilirliği kullanılan cihazın teknik özellikleri ve uygulamayı yapan kişinin deneyimiyle doğrudan ilişkilidir.

Ne zaman yapılmalıdır?
Ultrasonografinin ne sıklıkla yapılması gerektiği kişiden kişiye, merkezden merkeze ve ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Ancak aşağıda sıralanmış olan dönemlerde ultrasonografinin mutlaka yapılması gerekli olarak kabul edilmektedir;
1.    Gebeliğin ilk başlangıcında rahimiçi ve sağlıklı bir gebelik olup olmadığının anlaşılması
2.    11-13 hafta arasında ense kalınlığı ve ikili tarama testi gibi Down sendromunu tanımlamaya  yönelik olarak
3.    18-21. haftalar arasında bebeğin büyüme ve gelişiminin normal olup olmadığının teyidi için tarama veya ayrıntılı inceleme
Bunların dışında bebeğin büyümesi beklendiği şekilde olmadığında, kanamanın kaynağı  arandığında, erken doğum eyleminde, daha önceden tanımlanmış ve izlenmesi gereken bir durumun takibinde, gebelik süresi tamamlanmış olmasına rağmen doğum olmadığında veya amniosentez gibi bir işlem sırasında da ultrasonografinin kullanılması gerekmektedir.

Ultrasonografinin yararları
1.    Günleme amacıyla yapılan ultrason özellikle adet düzensizliği olan kadınlarda veya son adet tarihini anımsamayan kadınlarda beklenen doğum tarihini belirlemeyi ve gereksiz olarak günü geçmiş tanısının konmamasını sağlayan güvenilir bir yöntemdir.
2.    Bebeklerin sayılarını belirlemek çoğul gebeliklerin tanımlanmasını ve takibin riskli gebeliklerin takip kurallarına göre planlanması ve yapılabilmesini sağlar. Hem anne adayı hem de ailesi fiziksel ve psikolojik olarak birden fazla bebeğin doğumuna da hazır olacaktır.
3.    Bebekteki problemlerin tanımlanması
18-21 haftalar arasında yapılan tarama ciddi problemlerin %35 ila 50’si arasında değişen oranlarda saptanmasını sağlayacaktır. Ek olarak bebekte genetik sorunların olması olasılığını arttıran bazı işaretlerin tanımlanması amniosentez gibi müdaheleci ve bebek için az da olsa risk oluşturan girişimlere sağlıklı olarak karar verilmesine yardımcı olacaktır.
4.    Rahim yapısının tanımlanması
Erken doğum veya normal doğumda zorluk gibi ciddi problemler yaşatabilecek myom ya da şekil bozukluğu gibi rahimin anatomik yapısına ait sorunların saptanması hem gebelik takibinin hem de doğum yer ve şeklinin belirlenmesinde önemli olacaktır.
5.    Plasentanın yerleşimi
Bebek için yaşamsal önemi olan plasentanın olumsuz sonuçları olabilecek yerleşimlerinin belirlenmesi gebelik takip sürecindeki yaklaşımı belirleyecek bilgiyi sağlanmış olacaktır.
6.    Bebeğin fiziksel gelişimi
Gebeliğin her anında bebeğin gebelik haftasına uygun büyümeye devam edip etmediğini belirlemek için ultrason kullanılmaktadır.

Ultrasonografi her zaman doğru netice verir mi?
Fetal anomalilerin % 50ye yakını ultrason ile tesbit edilememektedir. Bazı hastalarda ise gerçekte bir problem varolmasa da ultrason sırasında gözlenen ve hem normal bebeklerde hem de sağlıksız bebeklerde bulunabilen bazı değişiklikler bebeğin sağlığıyla ilgili kaygı uyandırmaktadır. Bu ise kesin tanıyı veren ancak bebeğin düşükle kaybedilmesi riskini taşıyan amniosentez gibi bir işlemi gerekli kılmaktadır.

Fetal problemlerin oluşmasına neden olan etkene göre her sorunun gelişim süreci farklılık göstermektedir. Özellikle bir gelişim süreci olan ve gebeliğin ilerleyen haftalarında ortaya çıkan hastalıkları tarama incelemesi sırasında saptamak mümkün olmayabilmektedir. İsviçre’de yapılan bir çalışmada ultrason incelemesi olmaksızın anomalilerin % 90’dan fazlasının dışarıdan saptanabilen  herhangi bir işaret olmadığı için tanımlanamayacağinı göstermiştir.  11-14 hafta ve 20-23 hafta olarak iki ayrı zamanda yapılan tarama programlarıyla bile 24 haftadan önce konjenital anomalilerin ancak  % 75-80’inin saptanabildiği bildirilmiştir. Özellikle kalp ve iskelet sistemine ait olmak üzere malformasyonlar tanımlanamayabilmektedir. 12 Avrupa ülkesinde yapılan başka bir araştırma kalp, böbrek, uzuv gibi ciddi anomalilerin yaklaşık %50’sinin tarama incelenmesi sırasında tesbit edildiğini, ancak  tanımlanma oranının ülkeler arasında tarama zamanlaması tercihine göre değişkenlik gösterdiğini bulmuştur.  Anomalilerin %20-25’i ise doğuma yakın zamanlarda belirmektedir.
Kullanılan ultrasonografi cihazlarının bilgisayarlar arasında olduğu gibi birbirlerinden çok farklı teknik özelliklerine bağlı olarak anomalinin farkedilmesinin o cihazın özellikleriyle mümkün olamaması dışında gebelik haftası, bebeğin rahimiçindeki pozisyonu gibi birçok etken varolan bir anomalinin tanımlanamamasına yol açmaktadır.

Bebeğin tahmini ağırlığını ultrason ile hesaplamada kaba bir sonuca ulaşıldığı da unutulmamalıdır. Özellikle doğum zamanında haftasına göre çok küçük veya çok büyük olan bebeklerde hata payı artmaktadır.

Ultrasonografi güvenli midir?
30 yıldan daha uzun bir zamanda ve milyonlarca kadında herhangi bir olumsuz etki olmadan kullanılmış olan ultrasonun anne veya bebeği etkileyen herhangi bir olumsuz etkisi yapılmış çalışmalarda gösterilmiş değildir. Bu güvenceye rağmen inceleme süresini ve sayısını tıbben gerekli olanlarla sınırlamak gereklidir.

Başka bir yöntem kullanılabilir mi?
Varolan diğer görüntüleme yöntemleri taşıdıkları radyasyon riski, elde edilen görüntünün yetersizliği veya incelemenin her yerde ve her ortamda yapılamaması gibi nedenlerle ultrason yöntemi yerine kullanılamamaktadır.

DÜŞÜK NEDEN OLUR ? ENGELLENEBİLİR Mİ ?

Gebeliğin istenmeden ve zamanından önce kaybedilmesi olarak tanımlanan Düşük gebe kalmayı düşünen her kadın için yaşanması olasılığı akla geldiğinde yoğun endişe ve kaygı yaratan bir durumdur. Düşük hem erkeğin hem de kadının yaşamını aileleriyle birlikte ciddi şekilde etkileyen ve sosyal ve psikolojik sıkıntılara da yol açabilen bir durumdur.

düşük

Gebe kalan tüm kadınların % 25’i düşük yapar. %5’ten azı ikiden fazla, %1’den azı ise üç veya daha fazla düşük yapar. Anne yaşı ve daha önceden düşük yapmış olmak tekrar düşük yapma şansını arttırmaktadır.

Düşük gerçekleştikten sonra yapılacak olanlar düşüğün engellenip engellenemeyeceğini  ve bir sonraki gebelikte tekrar edip etmeyeceğini de belirleyecektir. Bu amaçla alınması gereken ilk tedbir düşüğün nedenini belirlemektir. Düşüğün hangi gebelik haftasında oluştuğu, nasıl gerçekleştiği, muayene ve ultrasonografideki bulgular düşüğün nedenini belirlemek için yol gösterecektir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında birden fazla nedenin birarada bulunabileceği de akılda tutulmalıdır.

 Düşüğe yol açan birçok  neden tanımlanmıştır:

  1. Kalıtsal/Kromozomal nedenler

Bebeğin kromozom yapısında oluşan bir hata sonucunda bebeğin sağlıklı olarak oluşamaması sonucunda gebelik düşükle sonuçlanabilir. Tüm düşük nedenlerinin %60’ını oluşturur. İkinci üç ayda kaybedilen gebeliklerin bile %30’unda kromozomal bozukluklar vardır. Down sendromu gibi kromozomal  bozukluklar anne adayının yaşının ilerlemesiyle doğrudan ilgiliyken diğerleri ise yaşla doğrudan ilişkili olmadan ortaya çıkarlar.

İki ve daha fazla gebelik kaybı olduğunda erkek ve kadının kromozom yapılarının da incelenmesi gereklidir. Bu testlerin sonucunda herhangi bir sorun saptandığında  gebeliğin oluşması ve sağlığının kontrolünde ileri genetik yöntemler kullanılabilir. Erkek veya kadının genetik şifresinde bir hata çiftlerin %5’ten azında saptanır. Anne veya babanın kromozom yapısında olan bir hata onlarda dışarıdan farkedilen bir sorun yaratmasa da bebekte düşükle sonlanabilecek ciddiyette bir hasara neden olabilir.

Düşük dokusunda kromozom yapısını belirlemek için sitogenetik araştırma özellikle tekrarlayan düşükleri olan hastalarda nedeni ve dolayısıyla da tedavi yöntemini belirlemek için gereklidir. Anormal yapıda olan ve yaşam şansı olmayan bir embriyonun varlığında bu sorun daha çok bu gebeliğe ait bir sorun olduğu için  bir sonraki gebelikte bir sorunla karşılaşma şansı çok düşük olacaktır. Buna karşın  kromozom bozukluğu olmayan bir düşükte anneye bağlı ve daha sonraki gebeliklerde de düşüğe neden olacak bir hastalığın olma olasılığı artmaktadır.

  1. Yaş

Kadının yaşının ilerlemesiyle  birlikte yumurta yapısının bozulması ve bunun sonucunda düşük yapma şansı giderek artmaktadır. 40 yaş üzerindeki gebeliklerin yaklaşık üçte biri çoğunluğunda kromozomal bozukluklar sonucunda olmak üzere düşükle sonuçlanır.

  1. Hormon Bozuklukları

Sağlıklı bir gebeliğin devam etmesi için gerekli olan progesteron isimli hormonun yeterli düzeyde oluşmaması düşüğe neden olabilir. Progesteron döllenmiş yumurtanın rahimduvarına tutunmasının gerçekleşmesi için gerekli olan değişiklikleri oluşturur.  Bu değişiklikler zamanında ve yeterince olmadığında gebelik tutunmayı sürdüremez ve düşükle sonuçlanır. 

  1. Metabolik hastalıklar

İyi tedavi edilmemiş olan şeker hastalığı, tiroid hastalıkları, insülin direncine yol açan aşırı şişmanlık veya polikistik over hastalığı gibi durumlarda vücutta ortaya çıkan değişiklikler düşüklere neden olabilir.

  1. Rahimin şekil bozuklukları

Kalıtsal olarak ortaya çıkan ve özellikle  tekrarlayan gebelik kayıpları olan kadınların yaklaşık %10 ile 15’inde rahim içi boşluğu  etkileyen ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesini engelleyen rahim içi perde, yarım rahim veya çift fakat daha küçük hacimli rahim yapısı gibi şekil bozuklukları tanımlanabilir. Bazı kadınlarda ise yaşamın daha sonraki yılları içinde ortaya çıkan myom, yapışıklık veya polip gibi normal yapıda olan bir rahim boşluğunu daraltan ve bebeğin sağlıklı bir şekilde gelişmesini engelleyen birçok problem bulunabilir.

  1. Serviks (Rahimağzı) yetmezliği

 Gebelik süresince  rahimağzı kapalı kalarak bebeğin dış dünya ile ilişkisi engeller ve gelişimini tamamlamasını sağlar. Gebeliğin gelişimi ve süresini tamamlamada çok önemli  olan rahim ağzının yapısal olarak yetersiz  şekilde oluşmuş olması herhangi bir ağrı olmaksızın açılması ve gebeliğin zamanından önce sonlanmasıyla neticelenebilir.

  1. Bağışıklık sistemi hastalıkları

Kanda varolan değişik antikorların varlığı % 3 ile 15 arasında değişen oranlarda düşük nedenidir. Kadının kendi bağışıklık sisteminin kendi organ ve dokularına karşı tepki oluşturduğu durumlar sebebi tam olarak anlaşılamamakla birlikte düşüklere yol açabilmektedir. Bu durumda olan kadınların tedavi edilmeksizin sağlıklı bir çocuk sahibi olma şansı çok düşüktür. Düşük doz aspirin, kortizon, kan akışını sulandıran heparin adlı iğneler ve aşı tedavileri uygulandığında düşükler engellenebilmektedir.

  1. Pıhtılaşma bozuklukları

Kolay pıhtı oluşmasına yol açan Faktör V Leiden mutasyonu gibi birçok kalıtsal değişiklik; gebeliğin kendisi de annenin yaşamını da tehlikeye atan pıhtılaşmalara yol açabildiği için bebeğin kaybedilmesine de neden olabilir. Plasenta yapısında oluşan pıhtılaşma bebeğin beslenmesini etkilemekte ve düşüğü tetikleyebilmektedir. Kalıtsal pıhtılaşma değişiklikleri olan kadınlarda düşük doz aspirin ve heparin isimli iğnelerin birlikte ve gebelik süresince kullanılmasının gebelik kayıplarını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir.

  1. Bilinmeyen veya tanımlanmamış nedenler

Annenin yaşamını ciddi olarak tehdit eden böbrek yetmezliği veya diabet gibi hastalıklar, sigara, alkol veya madde bağımlığı, yüksek doz radyasyon veya arsenik, kurşun, benzen gibi kimyasal zehirler, bebeğe zarar veren ilaçlar gibi birçok etken düşüğe yol açabilir. Tıbbın elindeki varolan yöntemlerle düşüğe neden olduğundan şüphelenilen ancak adı konulamayan ve tanımlanamayan birçok durum olduğu düşünülmektedir.

Nedeni tanımlanamayan düşüklerde herhangi bir tedavi yapılmaksızın da sadece psikolojik destek ve düzenli takip ile daha sonraki gebeliklerdeki sonuçların çok iyi olduğu gösterilmiştir. Hiçbir müdahele yapılmaksızın da iyi sonuçların alınabilmesi de düşük konusunda halen birçok bilinmeyenin olduğunu göstermektedir.

Sonuç olarak düşüğün engellenmesi için sigara içmekten vazgeçmek, alkol ve kafein tüketimini azaltmak, düzenli egzersiz yapmak, kilo vermek gibi tedbirler alınarak daha sağlıklı bir yaşam biçimini hedeflemek  bir sonraki gebelikteki düşük şansını belirgin olarak azaltacaktır.

DOĞUM

Gebeliğin son günleri, yaklaşan doğumun anne vücudunda ortaya çıkardığı hazırlıklarıyla birlikte giderek zorlaşır. Uykular idrar çıkış sıkılığının artması veya rahat bir pozisyonun artık bulunamaması nedeniyle  belirgin olarak rahatsızlaşır.  Ve birgün aylardır beklenen o an, genellikle de beklenenden farklı bir günde gelir.

Portrait of a happy young child

Teknolojideki yeniliklere ve yapılan araştırmalara rağmen doğumun tam olarak nasıl başladığı bilinmemektedir. Bugün için bilinen serviks olarak bilinen rahim ağzının  kısalma, yumuşama ve açılmasının sağlayan prostaglandin adlı kimyasal maddelerin rol oynadığıdır. Doğum anı geldiğinde büyük ihtimalle bebekten kaynaklanan bir sinyal ile gebeliğin son döneminde seyrek ve güçsüz olarak hissedilen rahimdeki kasılmaları düzenli ve şiddetli hale getiren büyük miktarlarda prostaglandin salgılanır. Bu kasılmalar ise bir kısır döngü şeklinde daha da fazla prostaglandin üretimine yol açarak doğumun başlamasını sağlar.  Bütün bu olaylar içinde anne adayının doğumun ne zaman başlayacağına ait bilinçli bir seçimi de olamamaktadır.

DOĞUMUN BELİRTİLERİ

Gebeliğin son günlerinde ortaya çıkan bazı değişiklikler gelmekte olan bir eylemin işareti olabilir.

İniş

Tahmini doğum tarihi yaklaştıkça  bebeğin aşağıya doğru kaydığı hissedilir. Bu ağırlık merkezinin yerini değiştirir ve diafram üzerindeki baskının kısmen kalkmasına yol açar. Anne, kendini daha rahat hisseder. Daha kolay nefes alabilir. Aynı zamanda mesane üzerindeki bası arttığı için tuvalete daha sık gitmesi gerekir  İniş, doğumdan haftalar önce veya hemen doğumun başladığı gün olabilir.

Yumuşama-silinme

Rahim ağzı  2.5-3 cm kalınlıktan kağıt gibi olana kadar incelerek doğuma hazırlanır. (Şekil 1)

AçılmaŞekil 1. Açılma

Açılma

İlk gebelikte rahim ağzının silinmesinden sonra, ikinci ve daha sonraki  gebeliklerde ise ilk  belirti olarak ortaya çıkar. (Şekil 2)

Silinme

Şekil 2: Silinme

Lekelenme (Nişan)

Gebelik süresince rahim ağzını tıkayarak bakterilerin içeri girmesini engelleyen kalın, sümüksü tıkaç rahim ağzının yumuşama ve açılmasıyla birlikte atılabilir. Görüntü olarak berrak, pembe renkli veya kanla karışık olabilir. Ve gerçek eylemin başlamasından dakikalar, saatler ya da günler öncesinden gelebilir.

Suyun gelmesi

Annelerin yaklaşık yalnızca yüzde 10’unda bebeği çevreleyen su kesesi doğumdan önce açılır. Çoğu durumda su kesesi doğumun ilerlemesiyle birlikte açılır.

Sindirim sistemi değişiklikleri

Birçok kadında  doğumun başlangıcıyla birlikte bulantı veya ishal ortaya çıkar.

Aşırı enerjik hissetme

Bir sabah önceki günlerden farklı olarak çok enerjik, ertelediğiniz binlerce işi bir anda yapmaya hazır olarak uyanabilirsiniz. Bu gelmekte olan bir doğumun ilk işaretlerinden biri olabilir.

Kasılmalar

Gerçek doğum kasılmalarını son dönemde hissedilen düzensiz olanlardan ayıretmede

ne sıklıkla  geldikleri ve ne kadar sürdükleri en önemli kriter olacaktır. Bir saate bakıldığında gerçek ağrıların, yalancı ağrılara göre düzenli bir şekilde geldikleri ve giderek daha sıklaştıkları ve şiddetlendikleri görülecektir.

Gerçek ağrılar 15 ile 30 saniye ile başlar ve giderek uzar (60 saniyeye kadar) ve şiddetlenir. Yine gerçek ağrılar anne ne yaparsa yapsın geçmez ve yürüme gibi hareketlerle daha da şiddetlenir.  Gerçek ağrıda ağrı karnın tümünde ve belin alt kısmından başlar. Yalancı ağrıda ise kasılmalar daha çok karının alt kısmında ve kasıklarda  yoğunlaşır.

DOĞUMA GİDİŞ

Doğumun belirtileri ortaya çıktığında gebelik süresince izlemi yapan doktorla haberleşilmelidir. Bazı doktorlar ağrıların 5 dakikada bir gelmesine kadar beklemeyi tercih ederken bir başkası ağrılar arasında yürüyemez ya da konuşamaz olmaya veya ağrının karnın alt kısmından göbeğin üzerine kadar çıkmasına kadar beklemeyi isteyebilir.Ancak  emin olunamayan durumlarda ya da beklemek giderilemeyen bir kaygı doğuruyorsa hastaneye gitmekte yarar  olacaktır.

Doğum

Şekil 3: Doğum

DOĞUMUN EVRELERİ

1. Evre

* Erken dönem

Düzenli ağrıların başlamasından rahim ağzının tam olarak açılmasına kadar olan ve doğumun en uzun olan dönemi tanımlar. Bu devrede ortaya çıkan daha güçlü kasılmalar bebeğin önde gelen kısmını rahmin alt kısmına ve rahim ağzına doğru iter. Bunun sonucunda rahim ağzı daha fazla gerilir ve incelir. Rahim ağzının silinmesi ve açılması kasılmaların düzenli bir ritim içinde ardışık olarak gelmesine yol açar.

Bu evre, ilk gebelikte ortalama 12 saat , daha sonraki gebeliklerde ise bunun yarısı kadar sürer. Bu evrede başlangıçta 15 ile 30 saniye süren ve 15 ile 30 dakikada bir gelen kasılmalar olur.  Rahim ağzının 3-4 cm kadar açılmasıyla 30 ile 40 saniye süren, her üç ile beş dakikada bir gelen düzenli kasılmalar başlar. Bu dönemde hissedilen ağrı kasılmalara ve rahim ağzının açılmasına bağlı, künt, basınç ya da dolgunluk hissi veren adet benzeri kramplar ve bel ağrısı şeklindedir.

Bu dönemde suni sancı su kesesi açılmış, ancak eylem başlamamış; rahim içi enfeksiyon; gecikmiş doğum; yüksek kan basıncı ve gebelik zehirlenmesi gibi komplikasyonların belirmesi ve annenin önceden varolan sağlık sorunları gibi

durumlarda anne ve bebeğin güvenliği açısından yapay olarak doğum sancılarının başlatılması veya başlamış, ancak yetersiz olan kasılmaların düzene konulması amacıyla kullanılabilir. Su kesesinin doktor tarafından  açılması, serum veya vajene konma yoluyla uygulanan ilaçlar gibi çeşitli şekillerde uygulanabilir. En yaygın olarak kullanılanı serum içine konulan oksitosin adlı ilaçla yapılanıdır.

Bu dönemde uygulanabilen Elektronik Fetal Monitorizasyon bebeğin kalp atışları ile rahimdeki kasılmaların elektronik olarak kaydedilmesi ve her ikisindeki değişikliklerin birbirleriyle olan ilişkilerinin gözlenerek doğumun güven içinde yapılmasını sağlamayı amaçlar

**Aktif dönem

Açılmanın ilerlemesiyle kasılmalar şiddetlenir ve giderek 45 ile 60 saniyeye kadar uzar. Ağrı giderek sıkıştırma ve belde artan baskı hissini alır. Eğer epidural anestezi uygulanacaksa bu dönemde başlatılır. Kasılmalar arasında yürümek, kasılmalar geldiğinde ise  durarak nefesi ayarlamak gerekir. Bu dönemde yürümek hareket ve yerçekimini etkisiyle eylemin hızlanmasına yardım eder.Araştırmalar çoğu kadının doğum süresince ayakta olmayı yatmaya tercih ettiğini ve ayakta olanlarda kontraksiyonların daha şiddetli ve doğumun daha kısa olduğunun göstermiştir .

Önce terleme, daha sonra üşüme, tekrar terleme, yanaklarda kızarıklık, hıçkırıklar, bulantı ve kusmalar, ayakları buz gibi hissetme, istemsiz titremeler, anüse baskı hissi bu dönemin sonuna gelindiğine ait işaretlerden bazılarıdır.

2. Evre

Tam açılmadan bebeğin doğduğu ana kadar olan zamanı tanımlar. İlk bebekte 1-2 saat, daha sonrakilerde ise 10 dakika sürer. Annenin artık engelleyemediği bir ıkınma hissi ortaya çıkar. Her kasılma ile birlikte 3 ile 5 kez  ıkınma isteği doğar. Bebeğin başının ilk kez görünmesi gerçekleşir. Daha sonra taçlanma olarak adlandırılan başın en geniş kısmıyla birlikte doğum kanalında olması gerçekleşir.(Şekil 3) Bu anda eğer doğum kanalın çıkışında  kontrolsüz bir yırtılma ihtimali belirirse veya bebeğin çıkışında bir gecikme sonucunda bir tehdit belirirse  epiziotomi adı verilen küçük bir kesi açılarak çıkış genişletilir. (Şekil 4) Bu işlem geçmişte özellikle ilk doğumların tümünde uygulanıyorsa da artık sadece gerekli olduğu düşünülen hastalarda yapılmaktadır. Bebeğin önce başı, daha sonra mumsu bir tabaka ile kaplı olan gövdesi çıkar. Bunun arkasından da su kesesinin geri kalanının boşaldığı hissedilir. İlk doğduğunda kafası doğum kanalının şekline uyabilmek için uzamış ve sivri olarak görünür. Genellikle, henüz ilk nefesi almadığı için  mor veya soluk renklidir. Burnu genellikle basıktır ve gözler arasında ve gözkapakları üzerinde küçük kırmızı lekeler bulunur. (Şekil 5)

Doğumdan Sonra 1

Doğumdan Sonra 2

Şekil 4: Doğumdan sonra

Epidural Anestezi 1

Şekil 5/a: Epidural anestezi

Epidural Anestezi 2

Şekil 5/b: Epidural anestezi

3. Evre

 Bebeğin doğumundan  plasentanın ayrılmasına kadar olan zamanı tanımlar. Bebeğin doğumundan sonra rahim kasılmaya devam ederek plasentanın ayrılmasını sağlar. Plasentanın tam ve bütün olarak ayrıldığından emin olunduktan sonra açılmışsa epiziotominin onarımı yapılır.

SEZARYEN

1970’lerde tüm doğumların %5.5’i sezaryenken 1990’larda bu oran  %23.5’lere çıkmıştır. Artan elektronik fetal izlem, makat ve forseps kulanılan doğumlardan vazgeçilmesi, anne yaşının ilerlemesi, bir kez sezaryenin daha sonra hep sezaryen olması ve oluşacak bir sorundan dolayı dava edilme korkusu bu artışı açıklamak için öne sürülen nedenler olmuştur.

Sezaryen vajinal doğuma göre anne veya bebek için daha güvenli olduğu düşünüldüğünde yapılmaktadır. Bu karara götüren nedenler arasında;

  1. Doğumun ilerlememesi
  2. Tekrarlayan sezaryen
  3. Fetal distres
  4. Bebeğin ters gelişi
  5. Bebeğin doğum kanalından geçememesi
  6. Annenin sağlığıyla ilgili nedenler (Diabet, kalp veya akciğer hastalıkları, yüksek kan basıncı)
  7. Çoğul gebelik
  8. Acil durumlar ( Kordonun sıkışması, plasentanın erken ayrılması veya önde gelmesi, rahimde yırtılma)

yer alır.

Sezaryen ile doğum belirli bir tıbbi nedene bağlı olarak doğum eyleminin başlamasından önce planlanabilir, ya da ilk sezaryenlerin çoğunda olduğu gibi beklenmedik şekilde gerçekleşebilir. Eğer  tekrarlayan bir sezaryen sözkonusu ise planlanabilir veya vajinal doğum denendikten sonra da yapılabilir. Planlanmış bir sezaryenin avantajları  olan uzun ve ne şekilde sonlanacağı belli olmayan bir eylemden kaçınma ve belirli bir gün saptanarak son dönemdeki sıkıntılı yaşamın ona göre düzenlenebilmesi olduğu için hastanın tıbbi bir gerekçe olmaksızın sezaryen olma isteği de bugün için yaygın olarak sezaryen gerekçesi olmaktadır. Sezaryen için en  sık tercih edilen kesi, çabuk iyileştiği ve daha az ameliyat sonrası sıkıntı yarattığı için  Bikini kesisi olarak da adlandırılan yere paralel olarak yapılandır.(Şekil 6)

Sezaryen Kesitleri

Şekil 6: Sezaryen Kesileri

Sezaryen tüm diğer cerrahi girişimler gibi risk taşır. Sezaryen sonrası ölüm şansı, normal doğum sonrası 10000’de birken 2500’de bire inmektedir. En sık karşılaşılan riskler arasında enfeksiyon, kan kaybı, barsak sorunları,hastanede daha uzun süre kalış ve anestezi komplikasyonları sayılabilir. Sezaryen sonrası bebek için de çeşitli riskler olabilir. Özellikle doğumun zamanlamasının yanlış olmasına bağlı erken doğum, solunum sıkıntılar ve düşük Apgar skorları görülebilir. Bu nedenle sezaryen için planlamayı olası doğum tarihini göz önüne alarak., mümkün olduğu kadar doğuma yakın günlerde yapmak gereklidir.

Doğum Ağrısının Önlenmesi:

Vajinal doğumun ağrısız olarak yaptırılabilmesi için çeşitli yöntemler içinde en çok kabul göreni Epidural anestezi olmaktadır. Omuriliği çevreleyen zarların en dışta olanının hemen altına girilerek buraya bir kateter bırakılmasıyla yapılır. (Şekil 6/a, 6/b). Ağrının tümüyle kesilmesini sağlar. Bu şekilde hasta hiç ağrı hissetmeden sezaryen de yapılabilir. Bilinç veya hareket kaybı olmaksızın belli bir seviyeden aşağıdaki ağrı duygusunun ortadan kalkmasına yol açar. Uzun, ağrılı bir doğum için doğru seçenek olarak görünmektedir. Epidural anestezinin yapılabilmesi deneyimli bir anestezist gerektirmektedir. Ek olarak doğumu uzattığı  ve suni sancı gereksinimini arttırdığı bilinmektedir. Epidural ile doğumda elektronik monitorizasyon ihtiyacı artmaktadır.Genel anesteziye göre avantajları doğum anını yaşama, bebeğin anestezi ilaçlarıyla karşılaşmaması ve ameliyat sonrasında da ağrı tedavisinin devam edebilmesi olarak sıralanabilir. Normal doğum için tercih edilen diğer yöntemler olan Hipnoz, Akupünktür, Transkütan elektronik sinir uyarımı, Aromaterapi ve Su altında doğumun kullanımı çok sınırlıdır.

Spinal adı verilen yöntemde kullanılan kateter bir tabaka daha derine itilerek o seviyeden aşağıdaki tüm duyular, kısmi ve saatlerle ölçülen bir süre için geçici bir felç yaratılarak ortadan kaldırılır. Bu yönteme bağlı olarak  rahimdeki kasılmalar düzensizleşip durabildiği için yalnızca sezaryen için kullanılabilir.

Genel anestezi sezaryen için kullanılan diğer bir yöntem olmasına rağmen giderek daha az tercih edilen bir yöntem olmaktadır.

DOĞAL DOĞUM

Zamanın başlangıcından beri kadının doğum eylemi ve doğum sırasında yaşadıklarını tanımlamak doğal doğum kavramını da tanımlayacaktır. Yaklaşık 300 yıl önce ortaya çıkan yenilikler kadının doğum sırasında yatağa uzanması, doğumun bir başkası tarafından yönlendirilmesi ve bebeğin doğurtulması şeklindeki modern doğum kavramını yaratmıştır.

Mutlu anne

Mutlu anne

Modern tıbbın başlangıcı olan ve doğum sırasında kullanılan ileri teknolojiye ulaşmayı sağlayan bu durum gelişmiş ülkelerdeki güncel uygulamayı içermektedir. Ancak, bu değişimin kadının kendi bedeni üzerindeki gücünü kullanma becerisini engellediğini ve doğurma ile ilgili doğal yeteneğini kaybettirdiğini öne süren kişilerin öncüsü olduğu yeni bir kavram olarak doğal doğum fikri ortaya atılmıştır. Başlangıçta, yanlızca ağrı tedavisi için ilaç kullanmadan solunum ve gevşeme tekniklerinin kullanılması üzerine yoğunlaşan bu eğilim hala uzanır veya yarı oturur şekilde ve fazlasıyla tıbbi bir ortamda doğumun gerçekleşmesi nedeniyle eleştirilmiştir. Batı kültürü dışındaki doğum şekillerinin incelenmesiyle ayakta, çömelerek veya dizler üzerinde emekleme şeklinde durularak doğumun yaptırıldığının farkedilmesi kadın yapısının doğumu ayakta yapmak için daha uygun olduğu fikrini ortaya çıkarmıştır. Doğum fizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve bununla birlikte hastanede, doğumevlerinde ya da evde doğum yapılan ortamının da giderek değişmesiyle doğum doğal süreçlere daha yakın olarak gerçekleştirilmektedir.

Doğal doğum içgüdüseldir. Doğumun doğal olması düşünce olarak benimsendiğinde varolan bir becerinin farkedilmesi ve işleyişi tamamen istemdışı olan doğum olayının kabullenilmesi ortaya çıkacaktır.

Yıllar içinde doğal doğum; giderek doğumun gerçek doğası hakkında daha fazla farkındalık ortaya çıktıkça dünya çapında da doğum kültüründe bir değişikliğe yol açacaktır.

Doğal doğum nasıl yapılır?

Doğal doğum sırasında kadın kendi bedeniyle ilgili tüm denetimi elinde tutar. Hareket eder ve pozisyonunu istediği gibi değiştirir. Gerekli olduğunda tıbbi müdahele ayakta da uygulanacak şekilde uygulanabilir. Bu şekilde doğum zor bir doğum olacak olsa da doğum fizyolojisinin temel prensipleri ve faydaları olabildiğince kullanılmış olur. Doğal doğum sürecinde gebeye doğumun ilk evresinde ayakta durma, yürüme, oturma, dizleri üzerine çökme veya çömelme gibi hareket serbestliği tanınacaktır. Ağrıyı azaltmak veya doğumu hızlandırmak için herhangi bir ilaç verilmeyecektir. Kasılmalar arasında yastıklarla desteklenen gebe ağrıyı azaltmak için kendini rahat ettirdiği pozisyonu tercih edecektir. İkinci aşama ile birlikte ise ıkınma için en rahat veya etkin olan pozisyon seçilecektir. Doğum anında ise desteklenmiş çömelme veya emekleme gibi doğal ıkınma pozisyonları tercih edilecektir.

Doğal doğum sürecinde gebe yatağa bağlı değildir. Bir sandalyede öne doğru eğilerek, bir minder veya balon üzerinde ellerini ve dizlerini yere koyarak, ayakta veya dolaşarak farklı pozisyonları dener. Bunlardan hangisi ile rahat ediyorsa onunla devam eder. İlerleyen saatlerde gerekli oldukça tekrar diğer pozisyonları deneyebilir. Kasılmaların artmasıyla birlikte öne doğru bükülerek, bel ekseninde kalçalarını çevirerek ya da ileri-geri gidip gelerek ağrı azaltılmaya çalışılır.

Oturarak veya dizler üzerine çökerek rahat bir pozisyon sağlanmaya çalışılıp beden yastıklarla desteklenir. Daha gevşek olunduğunda solunum daha güçlü ve doğal olacağı için gebenin sırt, omuz veya bacaklarına masaj yapılabilir.

Kasılmanın şiddetlenmesiyle birlikte artan ağrı ile birlikte istenildiği şekilde inlemek, bağırmak veya sesler çıkarmak ağrı ile başa çıkabilmeyi kolaylaştıracaktır.

Doğal doğumun yararları

Daha kısa ve etkin bir doğum

Doğum sırasında kadının serbest olarak hareket edebilmesinin bebeğin başının leğen kemiği içindeki geçişine yerçekiminin etkisiyle sağlanan katkıyla doğumun daha kısa ve normal şekilde sonlanır olmaya yol açtığı birçok çalışmada gösterilmiştir.

Daha az ağrı

Hareket etmenin kısıtlanmaması ve gebe tarafından rahat olunan pozisyonların seçilebilmesi rahimin kasılmalarını desteklediği için ağrı daha az olmaktadır. Hareket serbestliği, istenildiği gibi ses çıkartılabilmesi ve rahimin doğal öne dönüklüğünden yararlanılabilmesi ağrıyı azaltmaktadır.

Bebeğin kanlanmasının daha az etkilenmesi

Plasentaya olan kan akımının ayakta ve derin nefes alırken daha iyi korunması ve sırtüstü yatarken ana damarların üzerine olan baskının ayakta veya dolaşır pozisyonlarda olmaması bebeğin kan akımının yeterince olmasını sağlamaktadır.

Daha güçlü ve etkin ıkınma

Doğumun ikinci evresinde diz üzerinde, birisi tarafından desteklenmiş çömelme ya da ayakta durma gibi pozisyonlarda ıkınma gücü en iyi şekilde kullanmayı sağlayacaktır. Yerçekiminden faydalanarak ıkınma bebeğin başının iniş ve dönüşünü kolaylaştırarak daha etkin ve güçlü
ıkınmayı sağlayacaktır.

Eşlerin katılımı

Eşin doğum eylemi ve doğum anında gebe ile birlikte olması anne-baba olmak ile ilişkili unutulmaz bir anı olacak ve eşler arasındaki ilişkiyi daha da güçlendirecektir.

Doğal doğum için ortam

Doğum odası gebenin kendini yeterince özel ve güvende hissedeceği, istediğinde inleyebileceği veya bağırabileceği, kasılmalar arasında da başkaları tarafından rahatsız edilmeden dinlenebileceği şekilde konforlu, sessiz ve sıcak olmalıdır. Sessiz ve ışıkları uygun ayarlanmış bir ortamda hem rahimin kasılmalarını sağlayan hormonlar hem de ağrıyı azaltmak için beyinden salınan doğal ağrı kesici maddeler zamanında ve yeterince salgılanacaktır. Bu da gebenin dikkatini doğum eylemine ve kasılmalar üzerinde yoğunlaştırmasına yardımcı olarak doğumun ikinci evresinin etkin ve başarılı olarak sonuçlanmasına yol açacaktır. Sıcak su ile dolu küvetlere uzanmak veya sıcak duşlar almak ağrıyı azaltacak ve doğumu hızlandıracaktır.

Doğal doğumdan sonra

Tam doğum anında hiçbir zaman rahatlama olmayacak gibi hissedilse de doğumun doğasında ağrının gidip gelmesinin olduğu unutulmamalıdır. Kasılmalar arasında yeterince uzun rahatlama anları olduğu ve olacağı unutulmamalıdır. Doğum gerçekleşip bebek kolların arasına alındığında ise çekilen tüm ağrılar biranda sanki hiç yaşanmamış gibi olacaktır.

DOĞUM AĞRILI MI, AĞRISIZ MI OLMALI ?

Epidural

Doğal doğum ile epidural anestezi ile doğum karşılaştırıldığında:

Anne adaylarının doğum şekliyle ilgili fikirleri birbirlerinden çok farklı olmaktadır. Yeni bir kavram olmayan doğal doğum bilinen zamanın başlangıcından beri kadınların doğum anında yaşadıklarını tanımlar. Yanlızca 300 yıl önceki Fransa’da forsepsin bulunmasıyla kadının doğum sırasında birisinden yardım alması ve bebeğin doğması değil doğurtulması ifadesi ortaya çıkmıştır. Modern doğum biliminin ortaya çıkması sonucunda doğum çoğu kadın için bir hastanede gerçekleştirilen tıbbi bir olay halini almıştır.

Bazıları 21. yüzyılda doğum yaparken acı çekmeye ne gerek var diyerek mümkün olan her türlü ağrı engelleyici yöntemin kullanılmasını isterken bazıları da kadınlar binlerce yıldır ağrı ile doğum yapmaktalar, ben de bunu yaşamak ve bununla başa çıkmak istiyorum demektedir. Bu yaklaşımların hangisi doğrudur demek zordur. Ancak kişisel beklentiler ve değer yargıları, psikolojik olarak neye hazır olmak gerektiğini belirlemektedir.

Ağrılı eylem ve doğumun kadının kontrolü dışında gerçekleşiyor olması zor bir duyusal deneyimi anne adayına yaşatacaktır. Damardan verilen ilaçlar, lokal anestezi, sinir blokları veya genel anestezi gibi bir çok farklı yöntem içinde en etkin ve yaygın kullanılanı epidural anestezidir.  Epidural ile bebeğin doğurulma çabası bebeğin başının baskısının bazen ağrısız bazen ağrılı olarak, ama doğal doğumla karşılaştırıldığında daha az keyifsizlikle algılanmasını sağlamaktadır. Doğumun aktif aşamasında epidural anestezi yapılmış kadınlar daha rahat olmaktadır. Doğal veya ağrılı doğum her kadın için arzu edilen bir deneyim olmayacaktır. Çok yoğun bir acı ve yorgunluk ile birlikte olduğu için birçok anne adayı doğumu doğal koşullarda yapmanın etkilerinden uzak kalmak istemektedir.

Buna karşın, epidural uygulanmadığında doğum doğal ve daha az tıbbi etki ile gerçekleşir. Epidural uygulandığında damaryolunun açık olması, bebeğin kalp atışlarının elektronik olarak izlenmesi ve genellikle de yatarak doğum eylemini yaşamak gerekecektir. Bunlar gözönüne alındığında doğal doğum sırasında rahat hareket edebilmek, duş alabilmek ve doğada olduğu gibi doğurabilmek bir avantaj olarak gözükecektir.  Zor bir olayla başa çıkmak gibi doğal doğum da başarıyla sonuçlandığında kadın anne olmanın duygusal keyfini de çok yoğun olarak yaşamaktadır.

Anne adayı kendi tercihi ne olursa olsun farklı olaylarla karşılaşabileceğine ve tıbbi olarak epidural anestezinin yapılamayabileceğine de kendini hazırlamalıdır. Hastaneye gidildiğinde doğum rahim ağzının hızlı açılmış olmasına bağlı olarak çok ilerlemiş olabileceği gibi  epidural kateterin yerleştirilemeyeceği çok acil durumlar da oluşabilir.

Çok ciddi ağrıya neden olabilen doğum sancıları sırasında ağrının giderilmesi için kullanılan epidural anestezinin doğum süreci ve bebeğin sağlığı için olumlu etkilerinin olup olmadığı anne adaylarında ve ailelerinde işlemle ilgili kaygılar ve çekinceler oluşturmaktadır. Epidural anestezi annenin isteği ve kadın-doğum ve anestezi uzmanlarının onayı ile yapılmalıdır.

Epidural Anestezi nasıl yapılır?

Doğumun başlaması ve hastaneye yatış yapıldıktan sonra düzenli olarak oluşan kasılmalar ve rahim ağzındaki açıklığın 4 santimetreye ulaşmasıyla doğumun artık kesinleştiğinden emin olunduktan sonra epidural kateter yerleştirilir.

 Kateter nasıl takılır?

Anne adayı yatağın kenarına gelecek şekilde oturtulur veya bir yanı üzerine uzatılır. Sırt bölgesi antiseptik sıvılarla mikroptan arındırılır. Steril örtüler ile kateterin takılacağı saha örtülür. Anne bedenine C şeklinde bir pozisyon verilerek kataterin konulacağı alan belirlenir ve çok ince uçlu enjektörler kullanılarak lokal anestezi yapılır. Omuriliği çevreleyen ve kat kat sıralanmış olan zarlardan en dışta olan geçilerek epidural aralığa ulaşıldığında baskı veya itilme hissedilebilir, ancak hastanın pozisyonun bu aşamada korunması çok önemlidir. Aralığa ulaşıldıktan sonra iğnenin içinden daha ince olan plastik bir boru şeklindeki katater itilerek yerleştirilir ve iğne çekilir. Kateter bu şekilde omuriliğin içinde değil yanında kalmış olur. Kateterden verilen ilaçlarla sinirlere ulaşılarak istenen etki başlatılır (Resim1, 2).

Epidural anestezinin yan etkileri:

Epidural anestezinin uygulanması çoğu hastada problemsiz olur ve etkisini sorunsuz olarak yapar. Kaslarda da zayıflığa yol açan çok derin etki veya leke tarzında da denilen bazı alanlarda ağrıyı kesmede yetersiz kalması veya tek taraflı etkinin oluşmasına rastlanabilir.

Birçok çalışmada, rahim ağzındaki açıklık yeterli düzeye ulaşmadan önce epidural analjezi uygulanan kadınlarda sezaryanle doğum oranlarının arttığını göstermiştir. Daha düşük dozlar ve farklı ilaçların kullanılmasıyla hastanın yürümesi, ayaklarını hareket ettirmesi ve doğumu sorun olmaksızın yapabilmesi mümkün olmaktadır.

Epidural analjezide kullanılan ilaçlar esas olarak verildikleri noktada yerel olarak etki etmekteyse de  az da olsa anne kan akımına da geçmektedir. Yan etkiler çoğunlukla bu geçişin sonucunda gerçekleşmektedir. Ortalama sekiz hastada bir ile en sıklıkla karşılaşılan etki olan kan basıncında düşme yakın takip, daha fazla miktarda damariçi sıvı verilmesi ve basınç yükselten ilaçların kullanılması ile  engellenir. Eylemin yavaşlaması sonucunda ilaçla doğum ağrılarının desteklenmesi gerekebilir. Özellikle ikinci aşamanın yavaşlaması forseps kullanılma olasılığını belirgin arttırmaktadır. İlk doğumunu yapacak olan kadınlarda epidural yapılması normal doğum yapma şansını azaltabilmektedir. Bu yavaşlama epiduralin pelvik tabandaki kaslar üzerindeki etkisiyle bebeğin başının kanal içindeki ilerlemesinin etkilenmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Mesane kaslarının etkilenmesi sonucunda idrar yapamama ve kaşıntı, bulantı, kusma, titreme gibi ilaçların yan etkileri de gözlenebilir.

Epidural anestezinin sonucunda karşılaşılan ve daha az rastlanan yan etkiler yanlışlıkla dura denilen zarın delinmesi sonucunda oluşan uzamış ve bazen çok şiddetli olabilen başağrısı (100’de bir); üç aya kadar devam eden hissizlik alanlarının oluşması (550’de bir) ve epiduralin etkisiyle zayıflık veya duyu kaybı olarak ortaya çıkan alanların üç aya kadar kalmış olması  (10000’de dört) olarak sıralanabilir. Daha ciddi yan etkiler kalıcı sinir hasarı, havale ve kalp veya solunum zorluklarıdır (20000’de bir).  Ölüm çok ender rastlanan bir olaydır (200000’de 1) .

Epiduralin bebek üzerindeki etkileri anne kan akımına geçen miktara bağlı olarak ilk saatler içinde hızlı soluma ve kan şekerinde düşme gibi çok az rastlanan ve geçici olan etkiler olabilir.

Epidural ilgili kaygılar;

Bu yöntemin kullanılmasıyla ilgili kaygılar sıralandığında üç soru öne çıkmaktadır.

  1. Felç olur muyum?

Epidural anestezi ile bir komplikasyon olmadığı sürece kalıcı felç oluşmamaktadır.

      2. Sırt ağrım olur mu?

Doğumdan sonra epidural yapılsın veya yapılmasın altı aya kadar devam eden ve gebelikte kas-iskelet sistemimde oluşan değişikliklere bağlı olan kas kökenli sırt ve bel ağrıları oluşmaktadır. İstirahat, sıcak uygulama ve doğru oturma ve emzirme pozisyonlarının uygulanmasıyla belirgin olarak bu ağrılar azaltılır. Kateter yerleştirilen alanda ise ender olarak ilaç kullanımını gerektiren ve birkaç hafta devam eden duyarlılık olabilir.

      3. Bebeğim verilen ilaçlardan etkilenir mi?

İlaçların verildiği alan kan akımıyla doğrudan ilişkili olmadığı için bebeği etkileyecek düzeyde anne kan akımına geçiş çok sınırlı olarak gerçekleşmektedir.

SEZARYEN

Sezaryen ameliyatı; doğumun gerçekleştirilmesi için doğum kanalı yoluyla yapılan doğum yerine bebeğin karın alt duvarından açılan bir kesi ile çıkarılmasının kullanıldığı bir yöntemdir. İsmin kaynağı belirsiz bulunmaktadır. Her ne kadar yaygın inanış Julius Sezarın bu yöntem kullanılarak doğurtulmuş olduğu şeklindeyse de bu kanıtlanmamıştır. Daha olası olan ölmek üzere olan bir gebenin bebeğinin bu şekilde doğurtulmasına izin veren yasanın Sezar tarafından yasalaştırılması olabilir.

csection

Her yıl giderek artan sayıda hasta sezaryen ile doğum yapmaktadır. Bunun sonucunda sezaryen en yaygın kullanılan hastane prosedürü olarak belirlenmiştir. 2004 yılında ABD’deki tüm doğumların yaklaşık yüzde 29’u sezaryen ile gerçekleştirilmiştir. Ülkemiz de sezaryen oranları artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü  Sezaryen oranlarının herhangi bir ülkede yüzde 10-15 arasında olması gerektiğini önermekteyse de bebek bekleyen anneler giderek artan oranlarda; başta daha ileri yaşlarda doğuma bağlı gelişebilecek sarkmaları engellemek ve  pelvik destek ve cinsel işlev bozukluğu sorunlarını önlemek için kendi isteğiyle sezaryen olmak istemektedir.  Bunun sonucunda hasta isteği nedeniyle yapılan sezaryen oranları neredeyse iki katı kadar artmıştır.

Vajinal doğumun aksine, sezaryen ameliyatı büyük bir karın ameliyatı kabul edilir. Genellikle ilk beş ila 10 dakika içinde bebeğin doğurtulduğu bu prosedür  ortalama olarak 45 dakika ile bir saat sürer. Anne ve bebek için ciddi komplikasyonlar nadirdir.

Sezaryen ameliyatı sonrasında hastanede ortalama iki gün kalınması gerekmektedir. Dört ile altı hafta arasında değişen bir sürenin sonunda anne günlük yaşamın gereklerini yerine getirir hale gelmektedir.

Sezaryen ameliyatını gerekli kılan için nedenlerin çoğunluğu bebeğin durumuna ilişkin iken diğerleri anneye aittir. Sezaryen yapılması için çok sayıda neden belirlenmişse de en sıklıkla kullanılan kriterleri bebeğe ve anneye ait olanlar olarak ikiye ayırmak doğru olacaktır;

Sezaryenin bebekle ilgili gerekçeleri

  • Bebeğin rahimiçi pozisyonundaki farklılıklar
  • Bebeğin doğum kanalına ters veya makat denilen şekilde girmeye çalışması veya yan durması
  • Göbek kordonunun sıkışması veya sarkması
  • Eşin (plasenta) doğum kanalının önünde yerleşmiş olması
  • Plasentanın doğum tamamlanmadan rahim duvarından erken ayrılması
  • Bebeğin doğum kanalı içinde normal ilerleyişini engelleyecek şekil bozukluklarının olması (Kafaiçi sıvının artması sonucu başın çapının aşırı büyümesi gibi)
  • Bebeğin kalp atışlarının bozulması
  • Plasenta accreta (Eşin rahim duvarının derinliklerine tutunmuş olması)
  • Doğumun normal süre içinde ilerleme göstermemesi
  • Baş-pelvis uygunsuzluğu (Bebeğin kafası annenin doğum kanalına göre daha büyük ise)
  • Polihidramnios (Suyun fazlalığı)
  • Oligohydramnios (Suyun azlığı)
  • Çoğul gebelikler

Sezaryenin anne ile ilgili gerekçeleri

  • Annenin normal doğum sürecini tamamlamasına izin vermeyen hastalıklar

(Yüksek tansiyon, Kalp hastalığı)

  • Preeclampsia veya eclampsia
  • Gestational diyabet
  • Genital Herpes salgını
  • Anne HIV enfeksiyonu
  • Ovarian veya rahim kistler veya tümörler
  • Önceden Sezaryen geçirmiş olmak
  • Rahimden gebelikten önce geçirilen myom ameliyatı gibi cerrahi işlemler
  • Anne isteği

Anestezi şekli anne ve bebeğin durumuna ve sezaryanın ne kadar acil olarak yapılması gerektiğine göre kararlaştırılır.  Çok hızlı olarak bebeğin alınması gereken durumlarda genel anestezi seçilirken annenin genel anestezi almasını riskli hale getiren sağlık sorunlarının varlığında omurga çevresine uygulanan kısmi etkili yöntemler uygulanır.  Sezaryen için kullanılan anestezi yöntemleri şunlardır;

  • Spinal anestezi: Omurganın alt kısmında omurilik etrafındaki boşluklara ilaç uygulanarak yapılır. Anne bilinci açık, ama belinden itibaren hareketsiz olarak ameliyat olur.
  • Epidural anestezi: Spinal anestezi yöntemine benzer şekilde, ancak ameliyat sonrasında da ağrıyı engelleyecek bir kateter yerleştirilerek yapılır. Annenin bilinci yine açıktır.
  • Genel anestezi: Annenin bilinci kapalıdır.

Sezaryanın riskleri

Son derecede güvenli bir işlem olan sezaryanın ciddi bir ameliyat olduğu ve bazı riskler taşıdığı unutulmamalıdır. Bebek için olan riskler bu ameliyatın bebeğin iyiliği adına yapıldığı da gözönüne alınırsa anne için olanlara göre çok daha azdır.

Anne için sezaryana bağlı olarak artan riskler aşağıda sıralanmıştır:

  • Anestezi ile ilgili sorunlar
  • Kanama
  • Bacak damarlarında veya akciğerlerde pıhtı oluşması
  • Yara yerinde, mesanede veya rahimde oluşan enfeksiyon
  • Karıniçi organlarda yaralanma

Ameliyat sonrası iyileşme süresi normal doğuma göre daha uzundur. Ameliyat sonrası ağrı da ciddi boyutlara ulaşabilir; ancak ağrı kesici ilaçlar zamanında ve yeterli dozlarda kullanıldığında istenen rahatlık sağlanır. Sezaryen sayısı arttıkça ameliyat sonrası karıniçinde oluşan nedbe dokuları da ağrı nedeni olabilir. Özellikle plasentanın yerleşim sorunları da (rahim ağzını örtmesi veya rahimkası içine doğru yerleşerek doğumdan sonra ayrılmaması gibi) sezaryen sayısındaki artışla doğrudan ilişkilidir.

Bebek için en önemli sıkıntı sezaryen sonrası bebekte görülen ve genellikle kısa süreli ve çok yoğun bir tedavi gerektirmeyen geçici solunum sıkıntısıdır. Doğum zamanının yanlış hesaplanmasından doğum kanalından geçiş olurken bebeğin akciğerlerinin sıvazlanmasının sezaryanda olmamasına kadar bir dizi etken bu duruma yol açar. Normal doğuma göre daha fazla oranda görülebilir.

Sezaryen geçirmiş kadınların yaklaşık üçte ikisi daha sonraki gebeliklerinde normal doğum yapabilmektedir. Ancak doğumun mutlaka bir hastanede yapılması gereklidir. Bu durumda hem anne hem de bebek için tehlike yaratabilen rahim duvarında yırtılma olabileceği olasılığı akılda tutulmalıdır.

EVDE DOĞUM

 

evde dogumGebelik ilk kez öğrenildiğinde ve haftalar geçtikçe giderek daha heyecan yaratan bir soru veya kaygı da ortaya çıkacaktır. Doğum. Doğumun ne şartlarda gerçekleşeceği ile ilişkili özellikle ilk kez anne olacak kadınlarda ortaya çıkan gerilim sona yaklaştıkça gebeliğin son döneminin getirdiği fiziksel değişikliklerin de etkisiyle kaygı ve endişe yaratacaktır. Tanıdık bir yüzün olmadığı, soğuk, kendine özgü ilaç ve solüsyonların kokusunun yaşandığı, aile bireylerinden ve eşten uzakta doğumhane koşullarında doğum yapmaktansa ev koşullarında bu heyecanı paylaşmak çok daha çekici olacaktır. Evde doğum yapmak özellikle tecrübeli bir kişinin desteği sağlandığında büyük oranda güvenlidir.İngiltere’de yapılan bir çalışma tüm doğumların % 94’ünün hastanelerde yapılmasına rağmen ev doğumlarından daha güvenilir olmadıklarını göstermiştir. Avustralya’da 3400 evde doğum incelendiğinde sezaryen, forseps ve epiziotomi ve dikiş gereksinimin daha düşük olduğu gözlenmiştir. Ancak doğum eylemi başlangıcında ya da devamında hastaneye gitmeyi gerektiren sorunlar ve  komplikasyonlar oluşabilir. Ciddi bir problem oluşması ve doğumu hastanede yapmanın gerekli olması moral bozucu olabilir.

Anne ve bebeğin sağlığı sözkonusu olduğunda hastaneye gitmeyi gerektiren nedenler aşağıda sıralanmıştır.

1.    Önceki gebeliklerde tıbbi sorunla karşılaşıldıysa.

Annenin daha önceki gebeliklerinde ciddi ve yaşamsal önem taşıyan bir sorunla karşılaşıldıysa ve bu sorunun oluşturduğu tehdit nedeniyle yaşanmış olan kaygı hala devam ediyorsa doğumun eğitimli sağlık personelinin varlığında, bebeğin güvencede olduğunu anlık olarak denetleyebilen elektronik kalp ritmi izleminin olası olduğu bir hastaneye başvurmakta yarar olacaktır.

2.    Leğen kemiğinin yapısı ile bebeğin ölçüleri arasında uyumsuzluk varsa evde yapılacak doğumu gerçekleştiren kişi tarafından farkedildiğinde gebe hastaneye gitmesi yöünde yönlendirilmelidir.

3.    Makat geliş bebeğin klasik baş gelişi yerine ters denilen şekilde makatıyla veya yan gelmesi gibi durumlarda doğumun normal gidişatını sürdürme şansı azalacaktır. Bu nedenle bebeğin geliş pozisyonundaki normal dışı durumlar doğumun daha özellikli şartlarda ve özel bilgi ve beceri kazanmış profesyonel kişlerce gerçekleştirilmesini gerektirir.

4.    Anneyi veya bebeği risk altına sokan koşullar.

Yüksek kan basıncı ve bunun daha ileri bir şekli olarak ödemin eklenmesiyle ortaya çıkan preeclamsi  öncelikle doğum eylemi sırasında bebeğin kanlanmasının bozulmasına yol açabilen ve bunun sonucunda kalp atışlarının düzensizleşmesine yol açmaktadır. Bu tablonun ortaya çıkmasından sonra müdahele edilmediğinde annenin beyni de ödemle karşılaşmakta ve havale veya kafa içi kanama gibi çok daha ciddi durumlar ortaya çıkmaktadır.

  • Kansızlık
  • Diabet
  • Amnion sıvısının azlığı veya fazlalığı
  • Aktif herpes
  • Plasentanın yerleşim bozuklukları plasenta previa, plasental abrupsio,

5.    Çoğul gebelikler

6.    Erken doğumeylemi-prematürite

7.    Postterm gebelik